2013重症患者的营养治疗.pptVIP

营养风险与筛查 营养风险:由于营养问题导致并发症的风险 营养筛查的目的是：发现有营养风险 （不是营养不良）的患者，当给予这些患者营养支持时，临床结局将明显得到改善 美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA 欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002 营养不良定义 营养不良是一种或 几种必需营养素相 对或绝对缺乏或过 剩所导致的病理状 态。 营养风险 营养不良 营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗。 营养风险筛查表NRS2002评分方法 如何实施营养治疗？ 所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠内营养（EN）。（C级证据，ESPEN） 并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（24小时内）给予适当量的营养。（C级证据，ESPEN） 肠内营养应该在住院24-48小时内开始(C级证据，同CCPG），48-72小时达目标值（ E级证据，ASPEN ）。 中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006 推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） Supplement PN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（C级证据，ESPEN）。 PN+EN：如果单纯肠内营养无法达到目标能量，则需要在2天后考虑加用肠外营养（C级证据，ESPEN）。 Supplement 是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不能作为是否开始肠内营养的判断指标（B级） 30-70% 的ICU患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，GALT数量的减少。肠鸣音只能反应肠道的收缩功能，不能反应粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达标率为30-80%。遵循ICU的肠内营养支持流程，肠内营养的耐受率可达70-85%。（ASPEN，2009） Contraindication 血流动力学不稳定（需要使用大量儿茶酚胺类药物，或者合并使用大量液体或血液制品复苏来维持细胞灌注）的患者，EN应推迟至复苏成功以及/或血流动力学稳定（E，ASPEN） Routine EN EN+PN PN EN Routes 经鼻胃管途径 优点：简单易行 缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率高 Gastric or Small Bowel？ 经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN） 对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C，ESPEN） 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN） 反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E，ASPEN） CSCCM 推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级） 推荐意见16：经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。（E级） Motility Agents ICU患者中不推荐常规使用促动力药物（A，ESPEN） 肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静脉使用胃复安或红霉素（C，ESPEN） 不建议使用西沙必利（ESPEN，2006） 增加对肠内营养耐受性措施 浓度——营养液浓度应由稀到浓 速度——使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 温度——喂养管末端夹加温器 肠内营养输注泵的优点 更好地控制输注的剂量,速度,和时间 减少腹泻的发生 稳定患者血糖水平 改善肠内营养耐受性 保证输注剂量的完成 提高肠内营养治疗的效果 PEG适应征 经口摄食障碍 胃肠功能正常 需长期管饲营养治疗 或需长期胃肠减压者（＞2W） PEG ＆ PEJ 脑卒中伴吞咽困难患者，4周后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐） 痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐） 其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，4周后推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐） 任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（D级推荐） 神经系统疾病营养支持共识2009