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表3 血站执业登记/再次执业登记 申请书 申请单位： 申请日期： 年 月 日 填表说明： 应使用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。页数不够时可加附页（A4纸），但须连同正页编“第 页，共 页”。在选择“□”内打“√”表示确认，其他标记或符号无效。本申请书未经法定代表人/被授权人签名和申请盖章无效。 单位盖章 年 月 日 二．申请类型及证书状况 □ 执业登记 □ 再次执业登记 原执业许可证(采供血许可证)号码： 颁发日期： 年 月 日 有效截止日期： 年 月 日  三．申请血站基本信息 （一）、科室设置 专业科室设置及其功能（包括业务、质量管理部门） 序号 专业科室名称 功能 注：此页不够可加页 （二）、人员配置 1.人员配置概况 1.1 站级领导人数（行政、党务）： 人，其中： 站长、副站长共 人；书记、副书记共 人 其他 共 人。 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 1.2 有无中远期发展规划 □有 □无 1.3 有无年度工作计划 □有 □无 1.4医技人员上岗是否经岗位培训、考核合格 □是 □否 2.人员结构情况 2.1 现有职工总数： 人 2.2 卫生技术人员数： 人 2.3 卫生技术人员占职工总数比例： % 2.4 其它专业技术人员数： 人 3. 职称结构情况： 3.1 高级职称： 人，占卫生技术人员比例 % 3.2 中级职称： 人，占卫生技术人员比例 % 3.3 初级职称： 人，占卫生技术人员比例 % 3.4 无职称（从事业务技术工作）： 人，占 % 4. 学历结构情况： 4.1 博士： 人 4.2 硕士： 人 4.3 大学本科： 人 4.4 大学专科： 人 4.5 中专/职高： 人 4.6 初中及以下： 人 5.行政、工勤人员情况 5.1行政管理人员： 人 5.2 工勤人员： 人 （三）、质量体系 1. 是否建立质量体系，实行全面质量管理 □是 □否 2．各级质管人员的职责权限及相互关系 是否明确 □是 □否 3. 担任质量主管工作的是： □主任（站长） □副主任（副站长） □其他领导 4.有无建立质量管理文件体系 □有 □无 5. 有无独立的质量管理部门 □有 □无 （四）、建筑和设施 1.血站占地总面积： M2 2.建筑总面积： M2 3.业务用房面积： M2 4.血站建筑是否符合卫生学要求 □是 □否 5.库房建筑是否符合规定要求 □是 □否 6.供电设施 双路供电 □有 □无 应急发电 □有 □无 7.通讯、给排水、消防等设施是否符合有关规定 □是 □否 8.计算机管理： □全站联网 □局部联网 □部门单机使用 （五）、设备 1.有无设备管理组织和相关质量文件 □有 □无 2.购置大型、精密仪器设备是否经过论证、验收 并建立完整档案 □是 □否 3. 所有设备是否有常态运行记录 □是 □否 4.是否