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第三章 中医全科医疗的服务模式中医全科医疗服务是面向个人、家庭、社区的服务，以整体观念为主导思想，辨证论治为诊治特点，将生物一心理一社会医学模式积极运用到临床，建立以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础，维护和促进整体健康为目标，提供长期负责式照顾，连续、综合、便捷的基本卫生服务体系，其服务模式注重整体照顾与个体性的统一，防治并举、简便验廉。第一节 以个人为中心的服务 个人是指社区中的全体居民，包括健康人和病人。健康人是指在身体、精神、社会适应能力方面处于完好状态；而不仅是没有疾病或虚弱的人。它涉及人的躯体、心理和社会道德方面的整体健康，病人是指处于疾病（disease）、疾患(illness)、患病(sickness)状态的人。疾病(disease)是在一定致病因素作用下，人体稳定有序的生命活动遭到破坏，出现功能代谢和形态结构的异常变化，存有生物学上的异常，从而表现为一系列临床症状和体征的生命过程。疾患（illness）是疾病前期机体的不适感，可表现出一定的症状和体征，也有可能仅仅是心理和社会方面的失调，不一定有生物学意义上的改变，主要依靠个体的自我感觉和判断，即机体的亚健康状态，患病(sickness)是一种社会地位和状态，即被他人认可处于不健康的状态，如真正处于疾病、疾患状态的人，或因为某种原因“诈病”需要免除社会责任、需要休息或需要医护人员照顾的人。以上三种情况可以单独、同时或交替存在。中医学认为人体的疾病、疾患、患病状态多为机体在内外环境的多种因素相互作用下出现的整体失衡、阴阳失调、气血津液代谢失常等反应。因而在治疗上，《素问·疏五过论》，提出“圣人之治病也,必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石、毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始。八正九候，诊必副矣。治病之道，气内为宝，循求其理，求之不得，过在表里。”可见人体本身是一个有机整体，五脏一体、形神合一，并且人与自然环境、社会环境关系密切，要保障人体的健康，使之“阴平阳秘，精神乃治”，这就要求医者要“上知天文，下知地理，中知人事……”暗合了中医全科医疗服务整体性和个性化相融的特征，即多从生物-心理-社会角度来考察和解决个人的健康问题，诊疗上以问题为目标，强调在整体观念的指导下，采用适宜技术，直觉领悟，司外揣内，揆度奇恒，辨证求因，审因论治，审因时除了解发病过程中可能作为致病因素的客观条件外，还要运用基本接诊技巧，全面收集症状、体征，系统地了解个人背景资料，多从病人期望与需求角度分析病人的就医原因，以期更利于个人健康维护。一、了解背景资料中医全科医疗提出了以个人为中心的服务理念，其核心内容就是理解病人，服务于病人，满足病人的需求，预防疾病，治疗疾病，保障健康。理解病人的基础是了解病人，了解病人必须基于较完整的背景之上。而要全面地了解相关背景资料，就需要全科医生与病人建立起朋友式的医患关系，提供连续性服务，深入收集与积累，记录在健康档案中。还要让病人知晓全科医生对背景资料感兴趣，因为这有利于帮助解决病人的健康问题。由于全科医疗中遇到的大多是疾患或早期未分化的疾病，而且多受心理、社会等多因素的影响，所以，完整的背景包括个人背景、个人所在家庭的背景、家庭所处的社区背景以及社区的社会背景。个人背景包括性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、籍贯、爱好、文化修养、政治地位、经济状况、价值观念、宗教信仰、人际关系、社会支持网络、性格、气质、能力、抱负、潜意识矛盾、生活挫折、防御机制和社会适应状况等。家庭背景主要包括家庭结构、家庭功能、家庭生活周期、家庭资源、家庭角色、家庭关系、家庭交往方式、地理位置、居家条件、主要生活方式等。社区影响健康的因素包括社区的社会制度、政治和经济状况、种族、文化、习俗、宗教信仰，以及社区自然环境、社区资源、社区功能、社区服务网络、社区意识、社区关系、社区的影响力等。中医全科医生要从宏观整体角度来观察个人健康问题的背景及个体所表现的特异性。例如，《黄帝内经》中详细地描述了人的气质、行为、能力、体质和体型的分类特征及相互间关系，以及这些因素与疾病的发生、诊治的关系。在《灵枢·阴阳二十五人》中依据五行将人分为“五形人”，就个性特征而言“木形之人”的能力是“好有才”；“火形之人”的性格是“多虑”；“土形之人”的价值观是，“不喜权势”；“金形之人”的气质是“静悍”；“水形之人”的态度是“不敬畏”，侧重点各不相同，适应四季状况不同，因此，“五形人”的求医行为也各不相同。 表3—1 《灵枢·阴阳二十五人》五形人个性类型 分型个性特征 适应四季状况木形之人 好有才，劳心，少力，多忧劳于事 能春夏不能秋冬，感而病生火形之人 疾心，轻财，少信，多虑，见事明 能春夏不能秋冬，秋冬感而病