腹腔镜基本操作.docVIP

第二章 腹腔镜基本操作技术 第一节 泌尿外科腹腔镜手术入路的建立 腹腔入路的建立 （一）体位 肾上腺和上尿路手术时，常采用患侧抬高45-60度的斜卧位，利于腹腔脏器向健侧推移，更好了暴露结肠旁沟和手术野（2.1.1） 输尿管下段、精索静脉、膀胱和前列腺手术时，学采用臀部垫高的头低脚高位（2.1.2）。 （二）建立气腹和放置套管 （1）Veress气腹针技术 1）穿刺位点选择： 上尿路手术：常选择腹直肌外缘平脐水平作为穿刺位点； 下尿路手术：常选择脐缘（多为挤上缘或脐下缘）作为穿刺点； 腹壁正中瘢痕、门脉高压脐周静脉曲张、脐尿管异常或脐疝为脐部穿刺的禁忌证，可选择腹直肌外侧缘左上或右下1/4处作为穿刺位点； 下腹部有瘢痕的患者，可选择腹直肌外侧缘左上1/4或脐上缘作为穿刺位点； 上腹部有瘢痕的患者可选择腹直肌外侧缘右下1/4或脐下缘作为穿刺位点。 2）穿刺损伤方法 穿刺前检查气腹针是否通畅，安全保护装置是否完好。 以脐作为穿刺位点：沿脐下缘切开皮肤约1-1.5cm，用两把巾钳抓住脐部两侧皮肤向上提起，（2.1.3），或直接用手掀起皮肤提起腹壁（使腹壁远离网膜有肠管，并对抗气腹针儐的力量） 优势手以拇指和示指握持气腹针穿刺柄，距尖端约2-4cm（具体视腹壁厚度，肥胖患者距尖端更远2.1.5） 穿刺针垂直于腹壁或尖端稍向下腹部倾斜，腕部持续均匀用力，穿刺针穿过腹壁时一般会有两次比较明显的突破感； 穿刺过程中Veress气腹针的内芯的钝头塞向前弹出，内芯的末端回落，可作为判断气腹针是否进入腹腔依据之一。 穿刺成功后，注意固定气腹针，防止它移动引起脏器损伤。 3）确认检查：抽吸试验：用5ml注射器抽3ml生理盐水接气腹针，提起腹壁针，提起腹壁时，注射器内的生理盐水会被吸入腹腔（2.1.6），回抽时，不应能抽出生理盐水，若回抽出有颜色（如红色、黄色），则提示穿刺针或能误入血管或肠管。 4）充气： 低流量充气（1L/min），至腹压达到12-15mmHg，一般需要4-6L气体。 充气时腹部应该对称性膨隆，叩诊呈鼓音，肝浊音区消失； 若腹部不对称或局部膨隆，说明气腹针在腹膜外或粘连的腹腔内。 5）放置套管： 建立气腹后，在穿刺位点放置初始套管，仍用两把巾钳提起腹壁。 术者用手掌紧握装好内芯的套管，并用示指把持套管柄。 刺入时，均匀施力于套管稍作旋转，穿过腹膜时会有一定突破感，打开套管的气阀会有气体排出。 退出闭合器，转入腹腔镜，充气维持气腹压力在12-15mmHg，观察脏器有无损伤。 腹腔镜监视下放置工作套管，据手术部位不同，工作套管放置的位置和数目也有所不同。 （二）Hasson技术 沿脐上缘或下缘做2cm切口，分离至筋膜，组织钳提起腹膜切开，筋膜切缘缝索引线； 组织钳提起腹膜并剪开，伸入手指探查，分离腹壁与网膜或肠管的粘连。（2.1.7） 直视下插入Hasson套管或普通套管，牵引线固定。（2.1.8） 退出套管内芯放入腹腔镜，连接气腹机，先低流量充气维持气腹压力在12-15mmHg。 观察确认腹腔脏器无损伤，在腹腔镜监视下放置工作套管。 该技术尤其适用于因腹部手术或腹膜炎病史存在的腹腔粘连的患者。 二、腹膜后腔入路的建立 （一）体位 常规采用完全健侧卧位。 腰部垫枕，升高腰桥，充分延伸肋弓与骶嵴之间的距离。 头部和健侧肩下腋窝区垫气垫或软枕，防止臂丛神经受压。 健侧下肢屈曲90度，患侧下肢伸直，中间垫以软枕。 肘、踝关节部位垫软垫，用约束带在骨盆和膝关节处固定体位。 （二）建立腹膜后腔和放置套管 1、Hasson开放技术 腋后线长十二肋缘下纵行切开皮肤2.0cm左右，以能伸入术者的示指为宜。 长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入示指，自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。 将自制扩张球囊（8号乳胶手套的中指套在肛管或16F导尿管上，用丝线扎紧手指套）（2.1.10）放入腹膜后腔，充气600-800ml，维持球囊扩张状态3-5分钟后排气排除（2.1.11）； 在示指的引导下，当手指感知套管的尖部时，将套管朝向手指的左侧或右侧偏移（2.1.12），放置加力后刺入。 第一个套管：腋中线髂嵴上放置10mm套管放置腹腔镜用； 第二个套管：腋前线肋缘下放第二个（左侧卧位时为12mm，右侧卧位时为5mm。 第三个套管：腋后线第十二肋缘下入第三个（左侧卧位时5mm，右侧卧位时为12mm）并缝合以防止漏气。（2.1.13） 2、Veress气腹针技术 常选择在腋中线髂嵴上使用Veress气腹针直接穿刺入腹膜后间