2015年6月4日消防水鹤崩裂砸伤人事故报告.docxVIP

消防水鹤砸伤人事故报告调查：邵 峰 崔伟兵 王奉军 伏瑞普消防水鹤砸伤人事故报告事故经过2015年5月30日，安全员张成翠带人检查厂区三个消防水鹤，发现消防水鹤都打不开。为不影响6月12日消防演练， 6月4日下午14点，张成翠督促检修班办理了检修工作票，并要求检查氨库北侧的消防水鹤，查看球阀是否可以打开，若不能打开则要维修或者更换球阀。15:00车间副主任焦开锋带领安全员张成翠、检修班长田智伟、维保班长任延民以及运行班长李文华、维保员工张成山和许国栋、劳务工黄福明到现场。经过一系列的准备，15:25在检维修人员的共同努力下，使用管钳打开了底部球阀，消防水鹤冒出了浑浊的消防水（在开球阀之前，最后一道蝶阀开了一扣），焦开锋看到出水便让大家又关闭了球阀。15:28安全员张成翠要求再次打开球阀并放掉管内浑浊脏水，以免演练时装入消防车影响演练。焦开锋便示意检维修人员再次把球阀开了一半，维保班长任延民开始调节蝶阀开度，刚开一点，蝶阀手柄上一个销子掉下，任延民停下，临时用铁丝将手柄重新安装好。此时水鹤出水管朝向东北方向。因消防水压较高，出水喷溅范围较大，现场维保人员怕溅到水，部分人员便站到了水鹤西南边沙地。15:30，因不需要更换球阀，焦开锋让张成翠打电话给运行班长李文华，告知不必关闭消防水鹤切断阀。15:32张飞重新缓慢打开蝶阀，在开的过程中，蝶阀的上部水鹤出水管从阀门法兰根部断裂，高压消防水喷出，站在水鹤西南方向距离较近的田智伟和任延民被倒下来的鹤管砸中头部，焦开锋被砸中小腿腿肚。事故原因直接原因经检查，蝶阀使用灰口铸铁，并且阀门壁很薄。比起碳钢，铸铁具有脆性大，韧性较差的缺点。因水鹤管道是碳钢材质，弯头部分被高压水冲击，外加鹤管弯头本体重量，使得铸铁蝶阀从法兰根部发生脆性断裂。（断裂蝶阀可看到上部法兰断口是被拉裂，而非旧痕）现场作业时人员站位不合适，过于集中。伤者田智伟和任延民未正确佩戴安全帽，鹤管掉下时砸飞安全帽导致任延民枕叶骨裂，田智伟脊椎轻微骨裂。间接原因检查消防水鹤阀门时，副主任焦开锋和安全员张成翠对于作业风险预判不足，导致在近12公斤水压的冲力下，可能出现的危险没有做预防措施。经与东华设计院黄永刚沟通，现行承压管道上一般不再采用铸铁阀门，原设计（水鹤配置）存在设计缺陷。管理原因公司共三个消防水鹤，分别位于筒仓东侧、气化南路以及氨库北侧，而且这三个消防水鹤都不在供排水界区内，离供排水车间太远，使之处于管控薄弱状态。供排水车间深井巡检人员原由劳务工担任。目前因蒸发结晶装置定员不足，由车间暂时安排在现场，负责巡检及现场操作。全厂管网及深井巡检方面人手不足；安环部、有关验收部门及供排水车间对消防水鹤的验收、检查不到位，未及时发现蝶阀存在的质量缺陷。事故评级及损失事故级别：本次事故无人员死亡，无直接经济损失，未达到一般事故级别，属于人身轻伤事故；事故类别：安全事故。事故考核焦开锋 扣5分；张成翠扣5分；王奉军扣2分；田智伟扣0.5分；任延民扣0.5；吸取的事故教训和采取的防范措施必须把厂区三个消防水鹤的铸铁蝶阀都更换为铸钢材质的蝶阀；厂区三个消防水鹤必须和消防栓一样进行属地管理，供排水车间六月份修好后，分别交由气化车间和合成车间负责检查、维护和保养；加强作业安全风险分析，对于可能出现的危险，车间领导、项目负责人和安全管理人员必须认真考虑并采取合适的安全措施；加强对消防设施的检查和维护保养力度，尤其是消防水鹤，必须每日巡检，每月试水例行检查，防止出现不能使用或者管道、阀门破裂的问题，从而影响公司消防系统正常使用。供排水车间加强对员工的安全帽佩戴监督管理，发现不戴安全帽或者不正确佩戴安全帽一律加重考核，1分/人次。加强对检维修人员的作业管理，认真落实安全措施，正确佩戴劳保用品，作业票据手续齐全；供排水车间要加强对外委队伍的监督管理力度，提高基础管理水平，使外委人员遵守安全规定、检修规程的行为常态化，并严格落实考核规定。召开供排水车间专场事故警示教育大会，认真分析事故原因，落实整改措施，并做到“当事人及周围员工、群众未受到教育不放过，相关责任人未受到处罚不放过”等四不放过。使大家提高警惕，防止同类事故再次发生。 1