第五章 肾结核.doc

大纲要求　　（1）病理　　（2）临床表现　　（3）诊断　　（4）治疗　　　　一、病理　　1.病理过程　　（1）病理型肾结核（在肾皮质内）：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶。　　如患者免疫状况良好，病灶可全部自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌。　　　　（2）肾髓质结核（进入肾髓质）：　　· 结核杆菌经肾小球滤过到肾小管，在肾髓质肾小管袢处停留。　　　　（3）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状）　　· 经肾小管 、淋巴管或直接蔓延至肾乳头，穿破肾乳头到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂炎。还可继续向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状，称为临床型肾结核。　　· 绝大多数：单侧病变。　　　　2.病理变化　　（1）早期：肾皮质内多发性结核结节——淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成结核性肉芽组织，中央为干酪样坏死组织，边缘为纤维组织增生。　　（2）病灶逐渐浸润扩大，相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞。　　（3）钙化：常见， 肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。　　3.结局　　（1）肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化，称为“肾自截”。　　注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。　　（2）膀胱挛缩：膀胱结核结节、溃疡深达肌层，病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著缩小（不足50m1），称为膀胱挛缩。　　　　（3）肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流，引起对侧肾积水。　　　　　　二、临床表现　　多见于20～40岁青壮年人，男多于女。90%为单侧。　　1.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。　　· 尿频出现最早。　　· 最初是由于含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜所致；　　· 以后：病变侵入膀胱壁，尿频加重，并伴有尿急、尿痛；　　· 晚期：膀胱挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。　　2.血尿　多为终末血尿——重要症状。　　机制：由于结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱壁收缩时出现血尿。常在膀胱刺激症状发生以后出现。　　3.脓尿——常见症状。　　严重者尿液如洗米水样，内含有碎屑或絮状物，也可见脓血尿。　　4.腰痛和肿块　　· 一般无明显腰痛；　　· 只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，方可引起腰部钝痛或绞痛。　　· 较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。　　5.全身症状　　· 可无；　　· 晚期或合并身体其他部位活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。　　· 双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。　　6.合并男性生殖系统结核（约50%～70%）。　　· 从前列腺、精囊开始，表现最明显的是附睾结核。附睾可触及不规则硬块。　　· 输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。　　　　三、诊断　　具备以下几点，应考虑肾结核可能：　　1.无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；　　2.尿细菌培养（-），抗菌药物治疗无明显疗效；　　3.附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道。 　　下列检查有助于诊断：　　1.尿液检查　　· 尿结核杆菌培养——时间较长（4～8周）但可靠，阳性率可达90%，对诊断有决定性意义。　　· 尿沉淀涂片抗酸染色——可找到抗酸杆菌，但不能作为诊断肾结核的唯一依据（不一定是结核杆菌，因包皮垢杆菌也是抗酸杆菌）。　　2.影像学诊断　　（1）B超：简单易行。　　（2）X线检查：　　1）泌尿系统平片（KUB）——钙化。　　2）静脉尿路造影（IVU）——了解患侧肾功能、病变程度与范围。　　3） 逆行尿路造影——可显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。　　（3）CT和MRI　　· CT——对中晚期肾结核，能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。　　· MRI水成像——对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。　　· 在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时——CT、MRI。　　3.膀胱镜检查　　　　· 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕；　　· 膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。　　· 患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。 　　　　· 注意：　　· 膀胱挛缩容量50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作