2016年学会第二季度疑难病例讨论.pptVIP

中国库欣病诊治专家共识(2015) 库欣综合征(Cushing syndrome，CS)又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。 从病因上分类，CS可以分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性。 ACTH依赖性：垂体分泌ACTH的腺瘤和异位分泌ACTH的肿瘤，占病因的70％～80％； 垂体性CS，又称为库欣病（CD），是CS中最常见的病因，占患者总数的70％左右 ACTH非依赖性：肾上腺肿瘤(腺瘤和腺癌)或增生自主地分泌过量皮质醇所致，占病因的20％～30％。 CS的定性诊断： (1)24 h尿游离皮质醇(UFC) (2)午夜血清／唾液皮质醇测定 (3)1 mg过夜地塞米松抑制试验(ODST) (4)经典小剂量DST(LDDST) CS的定位诊断： 一：实验室检查 1．血ACTH测定 2．经典大剂量DST(HDDST)： 该试验鉴别库欣病与异位ACTH综合征的敏感性为 60％一80％，特异性80％一90％。 二：影像学检查 1．鞍区MRI检查 2．双侧岩下窦静脉取血(BIPSS)+去氨加压素 (DDAVP)兴奋试验 3．“F-FDG PET／CT检查 4．生长抑素受体显像(SRS) 治疗 1．治疗目的：治疗原发病、降低皮质醇水平、缓解临床症状体征、治疗相关系统的并发症、保护垂体功能、提高生活质量。 2．手术治疗 3．放射治疗 4．药物治疗：适应证为不适合手术、已经接受了放疗但尚未起效的患者，且一般情况不适宜行双侧肾上腺切除者；严重高皮质醇血症、出现急性精神病、高血压、严重感染等情况时需要及时降低皮质醇水平，为进一步手术创造机会的患者。 5．双侧肾上腺全切术 病理学诊断 库欣病在病理学形态上可分为致密颗粒型与稀疏颗粒型。致密颗粒型库欣病肿瘤细胞呈片状生长，由单一的圆形细胞构成，常沿血管周围分布，细胞内见丰富的PAS阳性的胞质。稀疏颗粒型库欣病细胞胞质较少，呈嫌色性到弱PAS阳性。 诊断库欣病需要做ACTH免疫组化染色，通常致密颗粒型库欣病细胞ACTH免疫组化染色呈弥漫强阳性表达，稀疏颗粒型库欣病呈弱阳性表达。 DDAVP兴奋试验 促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性库欣综合征主要包括库欣病(Cushing，s disease)和异位ACTH综合征(EAS)。两者的诊治策略及预后大相径庭，因此鉴别诊断至关重要。 大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)是鉴别异常升高ACTH来源的常用功能试验，但其特异性并非100％，故国际内分泌专业学术组织相关指南建议，需配合促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)刺激实验及必要时行双侧岩下窦采血(BIPSS)方能确定库欣病／EAS的临床诊断。目前，国内尚无商品化的CRH药物供应，而BIPSS属于有创性检查，且操作技术要求及费用较高，很难普遍开展。近年来国际上有使用精氨酸加压素长效类似物去氨加压素(DDAVP)代替CRH行刺激试验的研究。 血管加压素受体（AVPR）有AVPRla、AVPRlb、AVPR2三种亚型，ACTH腺瘤细胞上有过量表达的AVPRlb，DDAVP可激动该受体进而促进ACTH的释放，这是DDAVP刺激试验的细胞分子学机制。 方法： 清晨空腹，患者肘静脉置管后平卧位休息45 min，予以DDAVP 10μg静脉推注，分别于给药-15、0、15、30、45、60、90及120 min分别采血测ACTH及F水平，监测试验过程中患者血压心率变化，并记录有无不良反应。给药后ACTH峰值较基线值升高≥ 35％且F峰值较基线值升高≥20％判断为试验阳性，即ACTH的分泌可受DDAVP的刺激而增加，提示库性病的可能性大。 结果： 当DDAVP刺激试验和HDDST结果一致时，其与BIPSS及术后病理学诊断的符合率为100％。因此，若患者的临床表现符合库欣病的临床特征，垂体影像学检查证实有占位性病变，其皮质醇的高分泌可被大剂量地塞米松所抑制，而DDAVP可刺激其ACTH的分泌，即HDDST与DDAVP试验均为阳性时，患者的库欣病诊断基本成立，可不必要进行BIPSS。 讨论： 诊断：库欣病 疑问：本患者精神症状进展迅速，低钾血症严重及代碱，ACTH、血F升高明显，而库欣貌不明显；行垂体微腺瘤切除术后，患者ACTH水平及血F水平有下降，但血F仍未降至正常水平，且24小时尿游离皮质醇仍较高；术前应用甲强龙治疗，ACTH及血F水平的降低一定程度上与此相关；是否仍需考虑异位ACTH综合征？ 在患者出现严重低钾血症及精神症状时，是否可选择抑制肾上腺皮质功能药物或双侧肾上腺切除进行紧急治疗，以得到更好的临床预后？ 谢谢！ * 外周血管病变，