上消化道出血51课件.pptVIP

上消化道出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8-13.7% 上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 （一）对心脏的影响 　　　出血可引起休克、使冠脉血流量减少、PaO2降低、心肌缺氧、代谢性酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺分泌心肌抑制因子，使心功能进一步降低。 （二）对肺脏的影响 　　肺小血管收缩，毛细血管通透性增加，以及肺表面活性物质和弥漫性血管内凝血等因素，引起微循环障碍，导致休克肺。 （三）对肾脏的影响 　　　当收缩压降至80mmHg以下时，肾血流量可减少60％－80％；当收缩压降至50mmHg以下时可出现无尿，长期缺血可引起肾小管坏死。 （四）对肝脏的影响 　　　出血后血压下降至40mmHg以下 时,门静脉血流量显著减少肝细胞缺氧 引起肝脏中心型坏死。 （五）对周围循环的影响　 出血后有效循环血量不足，静脉回心血量相应减少，使心排血量明显降低，致使各脏器和外周血管收缩和组织灌注不足，组织缺氧，功能障碍，由于机体存在防御机制，在出血后能使交感神经、肾上腺皮质系统反应活跃以维持有效循环血量，并使儿茶酚胺释放增加，肾血流量减少，肾素释放，血管紧张素、醛固酮增加，使血管收缩，血压上升，尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量。 临床表现 1.呕血与便血 为上消化道出血特征性表现。出血部位在幽门以下病人多数只表现为黑便，在幽门以上的病人呕血、黑便的症状常兼有，但是在出血量小、出血速度慢病人也常有仅见黑便。而幽门以下病变出血量大且速度快，血液可返流入胃也可有呕血。呕血多呈咖啡色，黑便呈柏油样，黏稠而发亮。若出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红或鲜红色，呕吐的则为鲜红或有血块，是由于血液未经与胃酸充分混合而吐出。 呕血与咯血的鉴别 2.失血性周围循环衰竭 出血量超过1000ml，临床出现急性周围循环衰竭如：头晕、乏力、突然起立发生晕厥、心率加快、出汗、脉细数、血压下降，烦躁不安或意识不清等周围循环衰竭表现，也可有少尿或无尿的表现，严重着引起失血性休克。 3.氮质血症 血尿素氮常升高，称其为肠源性氮质血症，一般在大出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48小时可达高峰，一般不超过14.3mmol/L，3-4天后降至正常。其原因主要是上消化道大量出血后，大量血液进入肠道，血液中蛋白质的消化产物在肠道被吸收起。 4、发热 在上消化道出血后，多数病人在24小时内出现低热，一般不超过38.5，可持续3-5天。 5、贫血 一般于出血3—5小时后才出现血容量的下降，至出血后24—32小时，血红蛋白可被稀释到最大程度，其程度取决于出血量、速度和时间，出血后液体平衡状态及出血前有无贫血。 6、腹痛、腹胀、腹鼓、恶心（常见于肝硬化患者并发上消化道出血） 如何估计上消化道出血患者的出血量？ 1、大便隐血试验阳性提示每日出血量＞5-10ml 2、出现黑便表明出血量在50-70ml以上 3、胃内积血达250-300ml时可引起呕血 4、一次性出血量在400ml以下时一般不引起全身症状。 5、如出血量超过400-500ml可出现头晕、心悸、乏力等症状。 6、如超过1000ml，出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起休克。 辅 助 检 查 1、实验室检查 测血红蛋白、白细 胞及血小板记数、网织红细胞、肝功 能、肾功能、血尿素氮、大便隐血试 验等，对诊断疾病有一定帮助。 2、内镜检查 是上消化道出血病因诊断的首选检查措施。一般在上消化道出血后24-48h内进行急诊内镜检查，不但可以明确病因，还可作紧急止血治疗。 3、X线钡餐造影检查 一般用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者，目前主张X线钡餐检查应用在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行。此检查对经胃镜检查出血原因不明或疑病变在十二指肠降段以下肠段，有特殊的诊断价值。 4、选择性动脉造影 适用于内镜检查无阳性发现或不适宜作内镜检查者。 5、吞线试验 适用于不能耐受X线、内镜、动脉造影检查的病人。 1、休息：应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸引起窒息，必要时吸氧。出血期间应禁食。 2、积极补充血容量：立即建立有效静脉通道、立即配血。迅速补充血容量，可用生理盐水或葡萄糖盐水、林格液、右旋糖酐，必要时及早输入全血，以恢复有效血容量，