住院病历质量评价表-安徽省肿瘤医院.docVIP

安徽省立医院住院病历质量评价表（试行） 科别 住院号 患者姓名 项目 扣分标准 分值 扣分 病案首页10分 各项目填写完整、正确、规范；不能空项；首页医疗信息未填写 乙级 缺各级医生签名 2 主诉2分 主诉超过20个字，未导出第一诊断；主诉不规范或用体征或用诊断代替 1 现病史8分 起病时间描述不准确或未写有无诱因；部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚； 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述或描述不准确。 2/项 既往/个人/家族史5分 缺重要脏器疾病史；缺手术史、传染病史、输血史；缺药物过敏史或与首页不一致；缺个人史;缺本疾病有关家族史. 1/项 体查5分 缺有鉴别诊断的阴性体征；体格检查记录有缺项； 5 辅检1分 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 诊断3分 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范 2 缺医师签名 2 无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 乙级 首次病程记录5分 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 乙级 首次病程录中病例特点、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划缺项 2/项 上级医师首次查房记录5分 上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 乙级 未记录上级医师查房对病史补充、查体新发现；无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 5 疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录 乙级 一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录；副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 2/次 对一般患者未按规定时间记录病程记录；对危重患者未按规定时间记录病程记录 2/次 未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录 1/次 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明 1/次 无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 乙级 未在病程记录中记录会诊意见及执行情况 1/次 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成 乙级 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名 2/次 已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录 2/次 输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷 1/次 抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 乙级 无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 乙级 抢救记录有缺陷；开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 2 无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 乙级 交班与接班记录，转出与转入记录雷同 乙级 缺上级医师同意出院的病程记录 2 围手术期记录10分 术前小结包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等：无术前小结或有缺项、漏项等 2 中等以上择期手术无术前讨论记录 乙级 无手术者术前查看患者的记录 3 无手术前、后麻醉医师查看患者的记录 2 手术安全核对记录不规范 乙级 无手术记录或未在患者术后24小时内完成 乙级 缺项或写错或不规范 1/项 无手术医师签字 5 无麻醉记录 乙级 术后小结手术完成后即刻完成；术后连续3天查房记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录：不规范 2分/次 植入体内的高值材料条形码未粘贴在病例中 乙级 出院（死亡） 记录10分 缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成 乙级 缺某一部分内容或记录有缺陷；死亡记录无死亡原因和时间 2/项 出院记录缺医师签名 5 缺死亡病例讨论记录 乙级 死亡病例讨论记录不规范 2 知情同意书5分 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者或家属签名的知情同意书 乙级 缺项或写错或不规范 2/项 使用自费项目无患者或近亲属签署意见并签名的知情同意书 2 病危（重）通知书应发未发 5 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 乙级 非患者签名无授权委托书；非授权委托人签署知情同意书 5 医嘱单及辅助检查5分 医嘱开具或停止时间不明确 1 医嘱由非本院合法执业的医师开具或无医师签名 乙级 住院48小时以上无血、尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果 1 已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录 5 检查医嘱与报告单不一致；检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记；化验报告单