慢粒纳入重大疾病保障实施方案政策解读幻灯片.pptVIP

省人力资源和社会保障厅 关 于做好医疗保险特殊药品管理的通知 为适应医疗保险参保人员重特大疾病的临床医疗需要，提高医疗保险基金使用效率，强化医疗保险特殊药品使用管理，根据《江苏省人力资源和社会保障厅关于建立谈判机制将部分特殊药品纳入医疗保险基金支付范围的通知》（苏人社发〔2013〕72 号），现就做好医疗保险特殊药品管理有关问题通知如下 一、关于医疗保险特殊药品范围 医疗保险特殊药品特指不在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》之内，但对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、且通过谈判机制纳入医疗保险基金支付范围的药品（以下简称“特药”），如抗肿瘤分子靶向药、孤儿药(用于预防、治疗、诊断罕见病的药品，由于罕见病患病人群少、市场需求少、研发成本高，很少有制药企业关注其治疗药物的研发)等. 二、关于特药的保障对象和医疗保险待遇 （一）特药的保障对象 特药的保障对象为本省城镇职工基本医疗保险参保人员（包括纳入省级机关公费医疗管理的机关、事业单位在职和退休人员，全省参加离休干部医药费统筹的机关、企事业单位离休干部，二等乙级革命伤残军人）和城镇居民医疗保险参保人员（包括全省人力资源社会保障部门管理经办的城乡居民）中符合特药使用适应症的患者。 （二）特药的医疗保险待遇 特药的医疗保险待遇（以下简称“特药待遇”），包括医保基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。 1.医保基金支付待遇（医保支付期）：参保患者在一个医疗年度内，按规定发生的特药费用纳入统筹地区门诊特定项目（门诊大病）管理，按照特药的医保结算价，医保基金实际支付比例为：职工医保不低于75%，居民医保不低于70%。 （二）特药的医疗保险待遇 2.无偿供药待遇（无偿供药期）：参保患者因治疗所需按规定使用药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，医保基金和患者个人均不再支付特药费用。 3.低保人员可获得慈善合作机构提供的全程治疗无偿供药待遇。参保患者在住院期间可以同时享受特药待遇。 三、关于享受待遇的资格准入与复查退出办理流程 （一）资格准入 1.参保患者持《江苏省医疗保险特药使用申请表》（以下简称“《申请表》”，见附表1）及有关材料向统筹地区医保经办机构提出申请，经办机构按规定进行资格审核，符合条件的发给《江苏省医疗保险特药待遇证》（以下简称“《待遇证》”），可享受一个医疗年度的特药医保待遇。申请医保待遇需提供的材料：社会保障卡、门诊特定项目（门诊大病证)、相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）和照片等。 三、关于享受待遇的资格准入与复查退出办理流程 2. 参保患者在医保支付期即将结束时，可向（慈善）合作机构申请慈善援助，经（慈善）合作机构审核批准后，享受后续治疗的无偿供药期待遇。申请慈善援助需提供的材料：本人身份证、社会保障卡、《待遇证》、慈善援助项目规定的材料（援助项目知情同意书，援助项目申请信息表，赠药申请评估表，收入证明等）。 3.特药待遇资格自核准之日生效。医疗年度终结后，仍需继续使用特药治疗的，须重新申请。 （二）复查与退出 1、建立参保患者特药使用复查评估制度。参保患者享受特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形应定期到责任医师处复查评估，复查结果以《江苏省医疗保险特药使用评估表》（以下简称“《评估表》”，见附表2）形式记录，由责任医师签字确认。 2、不按规定时限复查（超过复查时限一个月以上）的，将被暂停或取消特药待遇；经复查评估达不到临床医学诊断标准的参保患者，不再享有特药待遇。 四、关于就医与供取药管理 （一）建立责任医师制度。特药治疗和评估实行责任医师负责制。 1.特药责任医师（以下简称“责任医师”）负责对参保患者治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等；负责为参保患者用药申请给予评估确认，并在《申请表》上签字盖章，同时协助参保患者办理向有关（慈善）合作机构申请特药援助项目手续；负责对参保患者进行各项医保政策及特药治疗流程的宣教。 （一）建立责任医师制度 2.责任医师在接诊过程中应认真核对证卡，做到人、证相符，真实记录病情，并在《待遇证》上记录开药时间和剂量。一般特药开药量应控制在30日用量内。 3.责任医师由省医疗保险基金管理中心负责组织遴选和评估（具体办法另行制定），实行动态管理。 （二）建立定点医疗制度。 1.参保患者应在指定医院中选择一家作为本人使用特药的定点医院，指定医院一经选定原则上不可变更。 2.参保患者因特殊情况（含医保关系省内转移，省内异地安置等）需转诊的，应持责任医师意见向参保地医保经办机构提交转诊申请，经办机构审批同意后，方可转入新指定医院责任医师诊疗。 （三）建立定点供取药制度 1.参保患者首次用药必须凭责任医师