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评判性思维和临床护理决策critical thinking and  clinical decision making in nursing 南华大学附属南华医院 刘旭云 此时此刻， 我们做最重要的事， 因为我们是最重要的人！ 许多教育研究表明：学生在学习期间所获得的大量知识在毕业后将会遗忘，即使材料内容没有忘记，很快就会在众多的职业领域成为过时的东西. 评判性思维能力正是这样一种能发挥长久作用的能力，它对人一生的学习都能起到关键的作用。  1、评判性思维的发展 2、评判性思维的概念 个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验，对问题及解决方法进行选择，识别假设，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理判断和正确取舍的高级思维方法。 从护理的角度看 评判性思维是指护理人员面临动态、复杂的临床情境进行有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策的过程。 如：某消化道大出血患者， T37.2℃ R20次/分 BP100/70mmHg HR120次/分 输液通路的建立和输液滴数的调节 作为临床决策和解决问题的思维基础， 评判性思维已成为护理职业能力的重要组成部分. 有效进行推断、抽象、概括所应具有的知识 医学基础知识 护理学知识 社会人文知识 解释 分析 评估 推论 说明 自我控制 自信负责 好奇执着 谦虚谨慎 独立思考 质疑的态度 4、评判性思维的特点 1)评判性思维是主动思考的过程 是能动性思维，要求护士主动参与临床医疗护理过程，而不是依赖医嘱坐等其他人告诉其应该做什么，想什么。如：血管通路 2)评判性思维是质疑、反思的过程 反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。如：糖尿病病人输葡萄糖 护士王某看到医嘱时的想法 护士王某在执行医嘱“1床 王亮 10％葡萄糖注射液500ml 静脉滴入”时突然想到：“他要输10％GS吗？我记得他血糖挺高，他不该输糖水，前两天他好像一直用的是生理盐水。我该不会记错吧？我还是去看看病历……是挺高的呀……会不会医生有别的考虑？我该怎么办？……不管怎么样，我得去问问。” 3)评判性思维是审慎、开放的过程 本节小结 反思 推理判断 二、评判性思维的意义 1、现代护理工作迫切需要评判性思维:护士工作环境复杂多变，且要面对服务对象的健康、治疗、用药等都处于变化的过程。护士考虑问题应全面而不单一，能独立处理各种问题。 紧急情况下，在医生未到达之前护士应采取必要的紧急救护 2、促进护士全面素质的提高： 被动地执行医嘱， 存在“医生的嘴，护士的腿”的普遍现象 3、促进护理学科的发展： 由单一的医嘱执行者和生活照顾者到护理、科研、管理、教育于一体的执行者 如果我们不能进行评判性思考，我们只能片面的解决问题 1.与同事交流、讨论 2.病例讨论 3.保留并阅读护理记录 4.书写日志 5.讨论观察的结果 6.养成反思习惯 ...... ?李开复的回答: 1）多问how；不要只学知识，要知道如何实践应用 2）多问why；突破死背的知识，理解“为什么是这样”之后才认为学会了 3）多问“why?not；试着去反驳任何一个想法，无论你真正如何认为 4）多和别人交流讨论：理解不同的思维和观点。 她是这么做的 报告医生 加快输液滴数 建议床旁心电图、胸片、B超 关注尿量 动态关注血压和心率的变化 她是这么想的 该患者血压正常吗？ ——有高血压，220/110mmHg 为什么？ ——心率快，四肢湿冷 符合休克血压的标准吗？ ——不仅限于低于90/60mmHg，还应结合患者的临床表现 四、临床护理决策 1、临床护理决策的概述 决策是指对不确定的问题，通过一些方法分析，从众多备选方案中选择最优方案的评判性思维过程。 临床护理决策 是指护士结合理论知识和实践经验，对面临的现象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中做出决断并付诸实施的过程。 如：血管通路、置管材料的选择 2、临床护理决策的方法 全部可能性排列法 3、临床护理决策的步骤 5个步骤： 案例:晚间值班的赵护士发现某患者熄灯3小时后仍在床上翻来覆去睡不着，如何提出解决问题的具体方案？ 1)确定问题 五个“W”一个H” Who? What? When? Where? Why? How? Why? 睡眠的影响因素：生理、心理、环境、药物 2)陈述目标 回答三个问题: 要达到什么? 要保护什么? 要避免什么? 陈述目标 1、能叙述妨碍睡眠的原因、促进睡眠的方法 2、主诉休息充足，表现为休息后精神面貌较好 3）寻找备择方案并作出