23例心肺骤停后植物状态的临床研究.docVIP

2010北京协和急诊峰会论文 23例心肺骤停后植物状态的临床研究 浙江省温州市龙湾区第一人民医院 急诊科 主任医师 肖彪 （325024） 【关键词】?心肺骤停；植物状态；预后　　 植物状态的定义是由于各种原因造成脑严重损害后出现的一种没有感知的觉醒状态。患者保留基本的生命功能，有睡眠觉醒周期，但无意识，缺乏任何接受和反应信息的功能性思维。植物状态可以是短暂的，也可以呈持续植物状态，Jennett和Plum在1972年提出持续性植物状态时，并没有明确表明植物状态的患者持续多长时间才能诊断为持续性植物状态。美国多学科综合标准认为外伤性或非外伤生脑损害后进入植物状态 1个月就可诊断为持续性植物状态。我们近几年采用中西医结合的方法对心肺骤停后植物状态、持续植物状态的患者进行了促醒 HYPERLINK /Medicine/ 治疗和研究。回顾性分析23例救治资料，体会如下： 　　临床资料 　　1.1? 病例? 23例中男13例，女10例，年龄24～67岁，平均43.3岁。心脏病11例(其中冠心病2例，急性心肌梗塞5例，Ⅲ度房室束(AVB)3例，急性心肌炎1例)，重度有机磷农药中毒4例，阿片类药物中毒1例，电击伤3例，一氧化碳中毒2例，药物过敏2例。 　　1.2? 心跳骤停诊断标准［1］? 所有病例均有突发意识丧失，心音消失，大动脉搏动消失，并经心电图证实（室颤、无脉搏性电活动，心脏停搏）。 　　1.3? 复苏开始时间? 即刻～10min，平均1.46min。 1.4? 救治方法? 所有救治均参照《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》指导的BLS的ALS进行操作［2］。早期即予有效胸外心脏按压、开通气道、气管插管、机械通气、迅速建立静脉通道，合理应用复苏药物，无心跳者予无创心脏起搏及电击除颤。首次电击能量300J，第二次200～300J，第3次360J。肾上腺素1mg，每3～5min静注1次，复苏时间10min内不用碳酸氢钠，脑保护措施包括脱水（甘露醇、激素、速尿），控制抽搐和采用深低温疗法（30℃～32℃）。 1.5 促醒治疗? （1）对于植物状态一般昏迷1～3个月内者，均采用改善微循环药物。这个时期的患者一般都有低热或高热，采用中药清热开窍。7例植物状态患者全部清醒。（2）对于持续昏迷3～6个月者，一般病情比较平稳，首先采取针对并发症的治疗。如脑萎缩、脑软化、脑积水等并发症采取改善微循环，促进脑细胞代谢。在此基础上给予芳香开窍和豁痰开窍的方法，经2～3个月的治疗，随着并发症的好转，患者逐渐清醒、意识逐渐恢复，6例患者全部意识恢复。（3）对于持续昏迷6个月～1年的持续植物状态的患者，同样采用针对并发症治疗的同时进行中西药物催醒和物理疗法、高压氧疗法、针灸疗法、穴位疗法，同时给予恰当的声光刺激。（4）对于持续昏迷1年以上者的持续植物生存状态的患者，主要采用中西结合的催醒方法，以中药催醒为主导，西药主要应用一些促进神经细胞代谢的药物。中药主要是以芳香开窍，醒脑开窍为主，适当应用豁痰开窍的药物，就目前治疗情况看，效果令人满意。 1.6 结果? 　　对23例植物状态和持续植物状态的患者，催醒13例，占56.52%；明显好转（各管道拔除，他人从口中喂食）者3例，占13.04%；效果不明显或有轻微好转者7例，占30.43%。 讨论 通过我们近几年对植物状态和持续植物状态的病例催醒临床观察和研究，笔者认为：（1）促醒人群中，男女性别无差异，而年龄与催醒有着密切的反比关系。年龄越小者，催醒的几率越大，催醒所需时间越短者，醒后生活质量的提高越快、生活质量越好；而年龄越大者，催醒几率越小，催醒时间越长，生活质量恢复越慢、生活质量越低。（2）患病后开始催醒的时间越早，催醒几率越高。（3）无论是外伤还是脑血管疾病需手术 HYPERLINK /Medicine/ 治疗，医生在手术过程中操作细致、轻微、最后采用微创技术，特别在围手术期的处理和治疗上，脑血流量（CBF）和脑动脉含氧量（CaO2）的保证是非常值得注意的。特别要防止外伤性脑梗死的发生，对日后的催醒是非常有利的。（4）我们体会到颅脑损伤引起的植物状态和持续植物状态的催醒只要清除影响的不利因素，一般催醒比较容易；相对而言，脑血管疾病的患者的催醒时间要比外伤长一些，醒后的生活质量比外伤要差一些。因各种原因（心搏骤停、中毒）等造成缺氧缺血性脑病的催醒最为困难，而且催醒需要的时间也最长。（5）就目前资料检索和 HYPERLINK / 文献查阅，西医目前的催醒药物纳洛酮、醒脑静、胞二磷胆碱、氯酯醒、神经节苷（GM1）等效果都不令人满意。我们采用中西结合的方法进行催醒，采用中药芳香开窍、清热开窍、醒脑开窍、豁痰开窍、镇惊开窍、化痰开窍、辛温开窍、通络开窍等辨证施治，取得目前较为理想的效果，为治疗植物状态创