医保考核细则条款解读讲义.ppt

长沙市医疗保险协议医疗机构医疗服务考核细则  长沙市医疗保险管理服务局制订 2016年3月 考核评分 采取日常监管考核、基金智能审核系统考核、年终指标考核相结合的方式，各项均按百分制记分。 协议医疗机构年度考核总分=日常监管考核得分×60%+审核系统考核得分×20%+年终指标考核得分×20%。 考核结果 协议医疗机构年度考核总分与兑付医疗服务质量保证金挂钩。 1、得分90分及以上，兑付100%的保证金，通报表扬； 2、得分80分至89分，兑付80%的保证金； 3、得分70分至79分，兑付70%的保证金； 4、得分60分至69分，兑付60%的保证金； 5、得分50分至59分，兑付40%的保证金； 6、得分30分至49分，兑付20%的保证金； 7、得分不满30分的，不兑付保证金，并提出警告，给予通报批评。 长沙市医疗保险协议医疗机构日常医疗服务考核表 医疗保险服务管理（40分） 药品及诊疗项目管理（25分） 收费管理（5分） 信息管理传输及财务管理（15分） 病案档案管理（10分） 其他（5分） 医疗保险服务管理（40分） 编号 考核内容 评分标准 1 无挂床住院、冒名顶替，无虚造费用、虚假住院等违规行为 挂床住院，每例扣5分；冒名顶替、虚造费用，每例扣10分；虚假住院，每例扣20分