236航班案例分析.pptVIP

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2017-02-16 发布于北京
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236航班案例分析.ppt

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* 案例分析 088033C 时间： 2001年8月23日地点：多伦多飞往里斯本航空公司：跨大西洋航空公司236航班机型：A330 死伤人数：只有九人受轻伤 2001年8月23日深夜，这架A330空中客车从加拿大的多伦多起飞，满载着291名乘客和13名机组人员，准备飞往葡萄牙首都里斯本。飞行到距里斯本300英里处的北大西洋亚速尔群岛附近上空时，飞机引擎出现故障。在两个引擎完全瘫痪的危急情况下，48岁的驾驶员罗伯特·皮奇和28岁的副手迪尔科·德亚格凭着智慧和勇气，使飞机成功迫降在亚速尔群岛的拉格斯机场，机上304人逃脱了葬身大西洋的厄运，只有9人受轻伤。Ｌ－Ｓ：手册上对部件安装说明不详细Ｌ－Ｈ：燃油指示设计缺陷Ｌ－Ｅ：天黑无法确定是否漏油Ｌ－Ｌ：高层管理人员没有考虑维修工程师的建议，机组不相信计算机飞机严重漏油，不得不迫降用不合适的替代件替代飞机上的部件机组人员不相信计算机、燃油指示设计不合理、航材缺乏等冰山理论高层管理人员没有考虑维修工程师的建议－机组不相信计算机－没有确认漏油－飞机的燃油指示设计不合理－机长打开双向燃油进给阀－夜间飞行等 *