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儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中华医学会儿科学会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会 （2006年10月） 目录定义病原学临床特征实验室检查严重度评估治疗 社区获得性肺炎定义 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia， CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 是相对于医院内肺炎（nosocomail pneumonia NP；或称hospital acquired pneumonia，HAP）而言。 该定义强调：（1）肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是指肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线的异常改变。本指南不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎。 （2）CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念；包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎； （3）原本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学。 研究CAP病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果已使用过抗生素，CAP常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学的假阴性。 小儿年龄分期 胎儿期：受精卵形成到胎儿出生，共40周 新生儿期：胎儿娩出到生后28天 婴儿期：生后第29天到1岁 幼儿期：1-3周岁 学龄前期（幼童期） ：3-7周岁 学龄期（儿童期） ：7-12周岁 青春期（女孩）12-18周岁 （男孩）14-20周岁 CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原。由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。 一、病原学概述1.病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14％～35％，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降。 2.细菌病原 常见细菌包括：肺炎链球菌（SP,出生20d后个年龄期小儿CAP的首位病原菌）流感嗜血杆菌（HI,主要是b型，主要见于3个月～5岁小儿）金黄色葡萄球菌（SA）卡它莫拉菌（MC）此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能。 3.肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）、沙眼衣原体（CT）和嗜肺军团菌（LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见。 沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一。 嗜肺军团菌是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一。 4.混合感染 儿童CAP混合感染率为8％～40％，年龄越小，混合感染的几率越高。 二、影响CAP病原检测结果的因素1.年龄与季节 年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示；2.检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性；3.地域、年代和社会经济；4.研究期间同时存在某种病原的流行等。 三、20％～60％CAP病例无法作出病原学诊断 检测技术的改进有可能改变这种状态，两项大样本多病原联合检测资料中，明确病原者分别达43％和85％。 就我国目前小儿CAP管理现状，我们仍提倡多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。 ?临床特征CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。 一、临床征象对病原学的提示1.细菌性下呼吸道感染特征（1）腋温≥38.5℃；（2）呼吸增快；（3）存在吸气性胸壁凹陷；（4）可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病；（5）临床体征和胸X线片（简称胸片）呈肺实变征象，而不是肺不张征象；（6）尤其要注意可能并存其它病原感染。 2.病毒性下呼吸道感染特征 （1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般﹤38.5℃；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）肺部多有过渡充气体征；（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部过度充气，25％患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶