肺动脉导管和混合静脉血氧饱和度监测讲解.ppt

肺动脉导管和混合静脉血氧饱和度监测的临床应用 阜外心血管病医院麻醉科 纪宏文 肺动脉导管(PAC)应用现状 历史（60年代末到70年代初） 存在争议（1996年Connors等在JAMA发表的研究文章认为ICU病人应用肺动脉导管可增加死亡率。从而引发了新的一轮关于PAC应用价值的讨论） 目前已发表文章的不足（研究设计、样本量、盲法、评价标准及研究者能力等） 对随机对照研究分析结果：应用PAC指导治疗可显著降低并发证。Crit Care Med. 2000 Mar;28(3):881-2. 只有当应用PAC的医师的基础知识和临床训练达到能准确判断PAC提供的资料时，我们才能进行评价PAC应用价值的研究。 PAC临床应用的适应证 评估血容量 测定心输出量 监测混合静脉血氧饱和度 计算血液动力学指标（如SVR） PAC的临床应用 在VSD和MI中的应用 VSD：RV氧饱和度大于RA MI：PCWP大于PAD，高大V波。 心包填塞的诊断：表现为所有舒张压相等。 RA～RVED～PAD～PCWP。 评估血容量、外周阻力、心功能。 心肌缺血的监测：PCWP的变化（V波）。 药物治疗效果的判定（充足血容量为前提） 混合静脉血氧饱和度 PAC的并发症 导管打结，拔出困难。 心律失常：室早、完全性右束支传导阻滞。 气囊破裂 肺梗塞 肺动脉破裂和出血 感染、菌血症 PAC数据的解释 PAD 1 PCWP 2 LAP 3 LVEDP 4 LVEDV 肺动脉高压：PADPCWP 6mmHg 二尖瓣狭窄：PCWPLVEDP 气道压：(呼气末) 增高时，PCWPLVEDP 左室顺应性：左室顺应性降低使LVEDP显著高于PCWP。 氧供和氧耗 氧供（O2 del）＝CO（L/min）×CaO2（ml/dl）×10（dl/L）=1010ml/min。 氧耗量（VO2）＝13.8×Hb×CO×（SaO2－SvO2）＝228ml/min。 剧烈运动时，VO2＝13.8×15×15×（0.97－0.31）＝2049ml/min。正常情况下，细胞所需氧的量等于实际的氧耗量。当氧供减少时，机体通过增加CO，细胞通过提高自身的氧摄取能力，以维持VO2的恒定。机体代偿极限分别为Hb=1.7g/dl，SaO2=39%，CO=1.7L/min，其中CO是一主要代偿机制。 心肌氧供耗平衡 心肌氧供的决定因素： 冠状动脉灌注 血氧含量 心肌氧耗的决定因素：与CO的决定因素一致 前负荷『LVEDV(P)，PCWP』 后负荷（SVR） 心肌收缩力 心率 混合静脉血氧饱和度 反应全身氧供耗平衡的指标。 正常参考值68%～77%。 SVO2=SaO2- VO2 CO×Hb×1.38 影响SVO2的因素。 降低：50%, 25% 升高：脓毒血症、细胞中毒、低温、抽血过快等 正常： 监测混合静脉血氧饱和度的意义（一） ①连续反映CO的变化。麻醉中VO2、SaO2和Hb相对恒定的，SvO2的变化直接反映CO的变化。 ②反映全身氧供耗平衡，有效的防治组织缺氧。SvO2值在血红蛋白氧离解曲线的陡直段，对氧分压的变化非常敏感。在其它条件不变时，如SaO2下降20％，SvO2也会下降20％。 ③体外循环期间的监测。连续监测SvO2，有助于合理的调节体温、灌注流量和血液稀释度，以保证病人的氧供耗平衡。 监测混合静脉血氧饱和度的意义（二） ④为依靠机械通气病人提供最佳PEEP值。当增加PEEP时SaO2可能增加，但由于静脉回流受阻使CO下降，尽管SaO2上升，但氧向组织的输送（DO2）可能已减少，并引起SvO2下降。依此调整合适的PEEP，而无需反复检查血气和心排量。 ⑤确定输血指征。 需强调指出，SvO2仅能反映整体氧供耗平衡。即使SvO2正常，也不足以说明各个器官均已获得良好的氧供。 谢 谢 * * *