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家庭公共/私人保险福利使用信息许可 孩子姓名 Birth to Three编号 出生日期： Birth to Three项目名称 项目电话号码： Connecticut Birth to Three System给符合条件的儿童提供州和联邦基金组合以及私人健康保险、医疗补助和家长费用报销所支 付的服务。 请阅读下面内容的然后在一个选项签上姓名首字母： 联邦和州章程以及法规确保Birth to Three System满足下列要求：（1）在没有家长的同意下，Connecticut Birth to Three System将不会公开任何个人身份信息用于公共/私人保险账单寄送，（2）Birth to Three服务的承保范围不会减少孩子或家庭每年或终生享有的承保范围，（3）州不会收取保险公司要求的自付手续费或免赔额，（4）私人保险和家长费用的保险总额不会超过州规定的服务费用，（5）为了更早接受介入服务，家长不需要签署或参加公共或私人健康保险项目，并且可随时取消同意健康保险账单寄送，（6）参加Birth to Three不会对孩子、孩子家长或孩子家庭成员享有健康保险带来不利影响，（7）家庭有责任支付保费，但是寄账单不会造成孩子或孩子家庭的保费增加或公共或私人保险福利的终止。 州章程私人健康保险账单寄送的例外情况 不需要按照康涅狄格州指令的私人保险计划（比如：雇主自筹资金拨款，也称为ERISA计划，以及在康涅狄格州不销售健康保险的公司或州保单之外的计划）不需要负担费用，如果，可根据保单每年或终生的最大配额向康涅狄格州Birth to Three服务申请款项。保险不在这个范围内的家长除了签署该表，还必须签署表1-3a，从而同意寄送账单。 ________我的孩子在公共（比如：医疗补助）或私人健康保险的承保范围内。我同意任何必要医疗或其他信息的发布，这样代表我正在接受评估的 （姓名首字母）评估的孩子向保险公司或联邦中心处理医疗医疗补助服务的报销，从而可参加Connecticut Birth to Three System。我知道如果Birth to Three服务的款项未直接支付给我，我将把款项支付到我的Birth to Three计划中。我还知道我可以随时取回这份同意书（比如：使用我的保险会造成保费增加或承保范围损失）。 _______我的孩子目前不在私人健康保险或医疗补助的承保范围内。 （姓名首字母） _______我的孩子在私人健康保险或医疗补助的承保范围内，但是，我不同意寄送账单。我知道这样除了每月的家长费用，将基于我在表1-9中申报 （姓名首字母） 的年收入收取每月自付手续费（见下表）。 $0-$55,000 = 无 $55,001-$75,000 = $8 $75,001-$85,000 = $16 $85,001-95,000 = $32 $95,001 以上 = $75 家长签名 签署日期 医疗补助（HUSKY A)* 孩子医疗补助编号：（由社会服务部发布）：_____________________________________________________________ 主保险公司* 投保人姓名： 出生日期： 与孩子的关系： 是否有健康储蓄帐户？ 有 没有 邮寄地址： 保险公司名称： 电话： ( ) 索赔地址： 成员编号： 计划名称： 团体编号： 有效日期： 雇主： 雇主地址： 第二保险公司* 投保人姓名： 出生日期： 与孩子的关系： 是否有健康储蓄帐户？ 有 没有 邮寄地址： 保险公司名称： 电话： ( ) 索赔地址： 成员编号： 计划名称： 团体编号： 有效日期： 雇主： 雇主地址：  不受州保险指令限定的健康保险计划账单寄送知情同意书 孩子姓名 Birth to Three档案编号 康涅狄格州法律第38a-516a和条规定健康保险计划要提供服务的承保范围。法律还指明，对于保单每年或终身的最大限额，不能申请Birth to Three服务的款项。但是，有些类型的计划（雇主自筹资金拨款以及不在康涅狄格州销售医疗保健保险或州政策之外的公司发布的计划）不受下列州保险法律的限定。因此，这些计划不需要负担Birth to Three服务的费用，如果需要的话，对于保单的最大限额，可申请索赔。 已经确定您的健康保险计划不受州保险法律的限定。因此，您可以选择要求就您的计划提出索赔或者不同意索赔并且不支付每月