《健康状况陈述书》.docVIP

老人身体状况陈述书 申请入住老人姓名 　 陈述人姓名（家属或单位） 　 与老人关系 　 要求：陈述人必须把入住老人以下状况做如实陈述、亲笔书写，然后，签字、按押。 精神状况： 身体状况： 三、听力状况 四、视力状况： 五、心理状况： 六、牙齿状况： 七、忌口食物： 八、忌服药物： 九、脾气秉性： 十、厌恶喜好： 老人服药情况 自 服　 助 服　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注： 1、该介绍是老人入院时由家属（单位）填写，必须如实陈述，否则出现后果自负。 2、介绍的病史应是老人入院前所患疾病状况。