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取水许可申请表 编号：（ ）字登[ ]第 号 登记单位（个人）： 登 记 日 期： 年 月 日 中华人民共和国水利部监制 申请单位（个人） 法定代表人 详细地址 邮政编码 单位性质 主管机关 申 请 取 水 理 由 取水工程建设依据的有关文件和资料目录 －1－ 取水水源 取水工程设计单位 取水地点 设计单位资质证书号 取水工程开工日期 年 月 日 工期 取水方式 申请取水起止日期 自 年 月 日 至 年 月 日 申 请 取 水 标 的 生活取水 供水人口 人 用水定额 升／人·日 年取水量 万米3 最大取水流量 米3／秒 工业取水 工业门类 主要产品 主要产品年产量 年总产值 万元 万元产值取水量 米3／万元 年取水量 万米3 最大取水流量 米3／秒 农业取水 设计灌溉面积 亩 灌溉定额 米3／亩 设计保证率 ％ 年取水量 万米3 最大取水流量 米3／秒 发电取水 设计引用流量 米3／秒 机组台数 台 年发电量 千瓦·时 装机容量 千瓦 年取水量 万米3 最大取水流量 米3／秒 其它取水 年取水量 万米3 最大取水流量 米3／秒 年取水 总 量 万米3 取 水 量 年 内 分 配 （万米3） 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 －2－ 水 井 工 程 井 号 水 源 地 点 凿井深(米) 孔径(米) 申请日开采量(米3／日) 备 注 －3－ 提 水 工 程 工程名称 设计扬程 （米） 水泵型号 设备取水能力 (米3／秒) 台数 设备总取水能力 (米3／秒) 年取水总量 (万米3) 备 注 引 水 工 程 取水建筑物名称 取水建筑物主要尺寸（米） 设计引用流量 (米3／秒) 年取水总量 (万米3) 备 注 －4－ 量 水 设 施 节 水 措 施 污 废 水 处 理 措 施 废 水 排 放 工业废水排放量 吨／日 万元产值废水排放量 吨／万元 退 水 中 含 主 要 污 染 物 退 水 地 点 注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。 －5－ 取水工程位置及平面布置示意图： 法定代表人 登记单位（个人） （签 章） （印 章）