广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表.doc

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表 所属区（单位填写）： 所属单位社保编号（单位填写）： 所属单位名称（单位填写）： 参 保 人 基 本 信 息 ﹡姓名 　 个人（社保）编号 ﹡证件类型 □身份证 □护照 □港澳台通行证 □其他 (请注明 ) ﹡证件号码 学籍号 （在校中小学生必填） ﹡性别 □ 男 □ 女 ﹡民族 ﹡出生日期 年 月 日 ﹡户籍所属区 ﹡户口性质 □ 本地本地 ﹡户口所在地 （国籍） 省 市 区 街道/镇 居委/村 合作社 ﹡居住地址 联系人 ﹡手机号码（如有变更，请及时前来修改） ﹡个人身份 (单选，请打√) □ 学龄前儿童(未满6周岁本市户籍儿童) □ 其他未成年人(本市户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民) □ 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生) □ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市户籍非从业居民) □ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市户籍居民) 城居免缴人员 (由民政或残联街道部门工作人员填写，可多选，请打√) □ 最低生活保障对象 □ 低收入困难家庭成员 □孤儿 □ 城镇“三无”人员 □ 农村五保供养人员 □ 社会福利机构收养的政府供养人员 □ 持证重度残疾人 □ 三四级精神或智力残疾人 □ 享受抚恤补助的优抚对象 □ 因公牺牲或病故人民警察的遗属 □ 持证计划生育特殊困难家庭成员 ﹡参加城乡居民社会医疗保险年度 ★如新生儿从出生到办理参保登记时跨2016年和2017年的，需在出生6个月（指自然月，含出生当月，下同）内同时参加2016及2017两个年度城乡居民医保并缴费，方可追溯待遇。 新生儿监护人签名：_____________ □2016年城乡居民医保年度（2016.01—2016.12） □2017年城乡居民医保年度（2017.01—2017.12） 如为出生6个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日起的医保待遇? □是 □否 ﹡银行扣费账户信息 ★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以确保银行扣费成功。因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户，或因账户 ﹡选择社保卡发卡银行 （如已领取社保卡则无需选择） □光大银行 □农业银行 □广州银行 □建设银行 □工商银行 □广发银行 □中国银行 □交通银行 □招商银行 □广州农商银行 参保人（监护人）确认 本人已详细阅读本表及背面的填表说明及居民医保参保须知，并了解居民医保的就医管理、待遇享受等相关政策，并承诺上述填写信息真实、准确，如有虚假，本人愿承担相应的法律责任。 参保人（监护人）签名：_________ 日期：_______年___月___日 经办机构审核 街道（镇）/民政/残联 经办人签名： 日期： （公章） 街道（镇）公共服务机构 经办人签名： 日期： （公章） 【填表说明】 1.本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。以集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理参保登记的，需填报增员表及提交电子表格，不使用本申请表。 2.本申请表一式两联（复写），第一联交业务受理部门留存，第二联交参保人留存。打“﹡”项目为必填项。 3.所属区、所属单位编号、所属单位名称由街道（镇）或民政、残联部门填写。 4.户籍所属区：荔湾区、越秀区、海珠区、白云区、黄埔区、天河区、南沙区、番禺区、花都区、增城。 5.户口性质：本地非农业户口（本地城镇）、本地农业户口（本地农村）。 6.新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡或医保卡的人员不用选择。社保卡制卡银行一旦选定两年内不得更改。社保卡发卡银行为：光大银行、农业