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陕西省申请教师资格人员体检表 姓 名 性别 出生 年 月 日 半身一寸 脱帽照片 身份证号 民族 婚否 工作单位或 毕业学校 既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等（ ） 五 官 科 眼 视力 左 色盲 医师签字 右 矫正 视力 左 其他眼病 右 耳 听力 左耳疾 医师签字 右 口鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 口吃