围术期液体治疗的再思考薛张纲.pptVIP

围术期液体治疗的再思考 复旦大学上海医学院麻醉学系 复旦大学附属中山医院麻醉科 液体治疗的基本策略（1） Moore（1959） 液体治疗的基本策略（2） Shires（1961） 液体治疗的基本策略（3） 围术期开放输液和限制液体的斗争 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 …… 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 …… 支持开放输液者的观点（1） 80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法 比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率 PONV的发生率分别为73%和23%（P 0.01） 结论：开放输液组PONV的发生率低 支持开放输液者的观点（2） 100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 目标控制输液 经食管多普勒监测指导术中补液 6% HES以200 ml增加，以达到最佳心排血量 进食固体食物的时间分别为4.7 ? 0.5 vs 3.0 ? 0.5天 住院时间分别为7 ? 3 vs 5 ? 3天 术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14% 支持开放输液者的观点（3） 48例　ASA1-2级病人，接受LC手术 分成开放输液和限制输液组 开放　40 ml/kg LR 限制　15 ml/kg LR 观察指标 呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和呕吐、康复和住院时间 主张限制输液者的观点（1） 回顾性资料，112例经胸食管癌手术 麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉 分组方法 开放输液，平均晶体液用量2386±1307 ml 限制输液，平均晶体液用量749±697 ml 研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症 主张限制输液者的观点（2） 20例正常的病人，行大肠手术 分组 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS） 比较终点 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症 两组病人终点事件的比较 主张限制输液者的观点（3） 病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症 7% vs 24% 组织愈合并发症 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利 择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238: 641-648 术中限制入液量 硬膜外麻醉无液体负荷 没有第三间隙丢失液的标准替代物 失血替代物－HES 1:1 术后引流失液量可以HES 术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液 择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648 择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648 择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648 本期杂志配发编者按，指出 本研究结果有待于重复 期望有更多的研究，更大的样本量和更多的外科手术种类参加研究 有关围术期液体治疗…… 文献甚多 观点相互矛盾 各种观点似乎均可找到临床证据 国内学者的看法（1） 上海瑞金医院于布为 麻醉诱导后“急性容量填充”（曾经称为超容量） 麻醉后充分血管扩张 诱导后快速扩容（即容量充填） 指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动 以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例 术毕给予利尿剂 国内学者的看法（2） 上海中山医院蒋豪、薛张纲等 麻醉诱导期容量管理 诱导期存在相对或绝对血容量不足 扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动 诱导后扩容效果优于诱导前预扩容 胶体溶液效果优于晶体溶液 术中保持尿量充沛 利弊仍然需要进一步的临床研究证实！ 关于液体治疗目标的思考 液体治疗的主要目标：良好的组织灌注 大量证据表明 适当的组织灌注可改善手术后的结局 其中适当和足够的血容量必不可少 组织灌注的重要性 多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期 心脏外科手术病人CI 2.4 L/min·m2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67% 非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR 并认为HR, T, CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大 与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关 危重病人增加灌注（DO2I）治疗目