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食品流通许可申请表名称经营场所住所负责人联系电话固定电话主体类型申请副本数量份经营面积产权人房屋使用期限房屋使用方式自有租赁无偿使用邮政编码许可范围经营方式批发零售批发兼零售经营项目预包装食品散装食品散装食品本单位本人承诺申请流通许可证所提交材料真实有效谨此对真实性承担责任申请人签字盖章指定代表或委托代理人签字年月日年月日负责人情况登记表姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务任免单位联系电话固定电话移动电话身份证件复印件粘贴处备注食品经营单位负责人应当履行以下承诺声明并签字加盖单位公章负
食品流通许可申请表
名?称 ?? 经营场所 ?? 住?所 ? 负责人 ? 联系电话 固定电话 主体类型 ? 申请副本
数量 ? 份 经营面积 产权人 ? 房屋使用期限 ? 房屋使用方式 自有□ ? 租赁□ 无偿使用□ E-mail ? 邮政编码 ? 许可范围 ?经营方式：
1、批发 ? □
? 2、零售 ?□
? 3、批发兼零售 ? □
经营项目：
1、预包装食品 ? □
? 2、散装食品 ? □
3、散装食品? □、 □、 □ 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨
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