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萍乡市基本医疗保险定岗医师 管理制度培训材料 萍乡市医疗保险管理局 二O一二年 目 录 前言 一、医疗保险基本知识 （一）基本医疗保险制度及覆盖人群 （二）医疗保险基金及其支付限额 （三）定岗医师医疗服务要求 （四）不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用 二、就医管理 （一）身份核对管理 1.医疗保险卡的核验 2. 急诊特殊情况处理 （二）门诊慢性特殊病管理 （三）住院管理 1.不同级别医院的住院报销比例 2.参保人员住院需要个人负担的费用 3.参保人员住院诊疗应该遵循的原则 三、药品支付管理 （一）医疗保险用药范围 1. 药品目录 2.医疗保险药品的限定支付 3. 不纳入医疗保险用药范围的药品 4．医疗保险不支付的中药饮片及药材 （二）处方用药规定 1.用药品种 2. 处方数量 3. 处方用药量 4. 处方有效期 四、诊疗项目支付管理 （一）医疗保险不予支付的诊疗项目 1.服务项目类 2.非疾病治疗项目类 3.诊疗设备及医用材料类 4.治疗项目类 5.其它 （二）医疗保险支付部分费用的项目 1.诊疗设备及医用材料类 2.治疗项目类 五、定岗医师医疗服务要求 六、积分管理 七、违规责任 八、激励制度 前 言 根据省政府办公厅《关于印发2011年全省深化医药卫生体制改革目标任务的通知》（赣府字[2011]42号）关于“研究逐步将医疗保险对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”的精神，按照省人力资源和社会保障厅《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》（赣人社发[2010]16号）的有关规定，江西省社会保险管理中心制定了《江西省基本医保定岗医师管理暂行办法》（赣社保中心函[2011]76号）。为了进一步发挥基本医疗保险定岗医师（以下简称医保定岗医师）管理的作用，加快实现医疗保险监管向医务人员的医疗服务行为延伸，决定从2012年起在全省范围内全面实施医保定岗医师管理制度。 目前，我登记注册的临床医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为参保人员提供了较为优质的医疗服务，保障了人民群众的生命和健康，为我医疗卫生事业的发展和医疗保险改革作出了应有的贡献。总得来说，绝大部分临床医师都能够认真执行医疗保险、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供优质价廉的基本医疗服务，为医疗保险基金的合理使用发挥了重要作用。但是，我们也发现，有些临床医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医疗保险基金浪费，增加了参保人员的医疗费用负担，广大参保人员意见大。在全建立统一的医保定岗医师数据库，通过医疗保险信息系统实现信息共享和定岗医师积分互认，对临床医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一是有利于进一步规范临床医师的医疗行为，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系；二是有利于控制医疗费用不合理增长，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，提高医疗保险制度的运行绩效。、医保定岗医师日常考核的相关内容。医疗保险对临床医师发生的医疗费用进行分析和监管，不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其对是否符合入院指和高费用疾病加强监管对同级同类同科室临床医师的医疗费用及构成进行排，对排名居前的临床医师进行重点监管跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。 、定岗医师医疗保险服务管理的奖惩措施。对能够很好地执行医疗保险政策，表现突出的定岗医师及其所在定点医疗机构，医疗保险在一定范围内给予鼓励和表扬。对查实存在违规行为的定岗医师，医疗保险采取下列措施：一是对其协议期内的积分进行扣减，并进行警告、通报批评，列入重点监管，实时监督其医疗行为；二是对严重违规的临床医师，医疗保险根据赣社保中心函[201]76号规定，暂停其医疗保险处方权，情节严重的申请卫生行政部门吊销执业资格；三是对发现有犯罪嫌疑的，移送司法机关，追究其刑事责任。同时，定岗医师所在的定点医疗机构应承担相应管理责任，医疗保险将根据情节轻重，采取追款、取消年度分级评定资格和取消定点协议等处理措施。 医保定岗医师既是医疗保险基金的使用者，也是医疗保险基金的“第一守门人”，医疗保险基金的支出取决于定岗医师手中的支笔。我们恳切希望全医保定岗医师管好手中的这支笔，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，用好有限的医疗保险基金，使参保人员切实享受到经济合理的基本医疗服务。我们也希望广大参保人员积极参与定岗医师医疗服务行为的管理，共同关注、共同维护医疗保险基金的合理使用。 掌握医疗保险的基本知识是对医保定岗医师的基本要求，也是更好为参保人员进行诊疗服务的基础。 （一）基本医疗保险制度及覆盖人群 基本医疗保