谈大病保险工作应拒绝商业保险公司介入.docVIP

浅谈大病保险工作应拒绝商业保险公司介入 自从国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来,我国先后相继实施了城镇职工基本医疗保险,新型农村合作医疗,城镇居民医疗保险等三种医疗保险制度,形成了具有中国特色的、符合中国国情的多层次医疗保险体系，真正实现了中国公民在医疗保障制度上的全覆盖。据官方统计，2011年年底全国参加新型农村合作医疗的人数已达8.32亿，参加城镇居民医疗保险人数为2.21亿人，参加城镇职工基本医疗保险人数为2.52亿人。随着我国经济水平不断发展，各项保险制度继续深入推进，筹资水平也逐年提高，保障待遇水平也逐年提高。上述三项医疗保险制度在运行中逐渐完善，尤其是城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度在注重实施普惠制度的基础上逐渐向重点大病人群倾斜，尤其今年8月30日国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监委公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），以下简称《意见》。《意见》主要解决的是对重大疾病患者个人医疗费用负担过重问题，对参保大病患者发生的高额医疗费用给予进一步的保障。同时，《意见》也规定了承办大病保险由中标的商业保险公司承办，我认为此种承办操作方式不妥，主要原因有三： 第一、选择的主体商业保险司承办及筹资不妥。商业保险公司无论怎么说还是以盈利为目的，作为企业把盈利放在首位与承办惠民工作的大病保险工作联系在一起就有点让人产生诸多联想，加之商业保险公司承担的业务多，出现挪用基金怎么办，仅靠《合同》来约束是不够的。开展这项工作根本目的就是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，如承办的商业保险公司出现亏损而无法承担其项工作，受害的还是参保患者，参保患者的利益得不到保证，加之靠中标的商业保险公司承办大病保险工作，有可能各方面利益驱动导致商业保险公司更换频繁，从而不利于建立大病保险工作长期稳健运行的长效机制。加之大病保险的筹资标资金来源主要是从城镇居民医保基金、新农合基金划出一定比例或额度作为大病保险基金，也就是说在筹集来的医保基金总量不变的情况下，硬拿出一部分基金作为大病保险工作补充基金，而且这部分补充基金又要划出一定份额给承办的商业保险公司作为办公经费等相关费用，这样势必影响其他参保人员的医保待遇及大病患者补偿标准就打了一个折扣，因此作为参保人员在肯定大病救是一项好政策的同时，也绝不同意由商业保险公司来承办此项业务。 第二、额外加大了经办机构的工作量。按《意见》规定，实行了大病保险工作模式应是具体经办机构作为投保人，以全体参加城镇居民和新农合作为被保险人，社会保险经办机构按一定的标准统一向商业保险公司投保补充医疗保险。这样就造成了经办机构每年要对承办的保险公司对账，另外对发生符合大病保险享受的补助对象所需材料商业保险公司又要进行重新审核，商业保险公司又要留存相关材料，加之有些大病患者又同时享受了民政补助，这样对享受大病保险的参保对象相关资料要审核多次，从而无形中加大了工作量，也无形中加大了人力成本和时间成本，势必造成了参保人员的不满。参保群众不满也是有道理的，因为按现行的行政体系涉及的部门越多，办事的效率就越低下，从而这与当前政府提倡“一站式服务”背道而驰。 第三、对社会造成的影响也不好。城镇居民和新型农村合作医疗保险都是政府的一项民生工程，虽然政府的本意是好的，就是想解决大病参保患者医疗负担问题。但把这种补偿给商业保险公司承担，由于目前商业保险公司在老百姓心中的形象就不是很好，加之在某种程度上又给参保患者办理业务时带来不便，从而造成了老百姓的不满，他们想到的是这种模式社会保险经办机构与承办的商业保险肯定有某种利益关系在驱动，不然的话为什么一家能办好的事情，要商业保险公司来搅和干么，势必会影响社会保险经办机构在参保人员心目中的形象，从而造成在社会上的不好影响。 如何做好大病保险工作，使大病患者在享受补助的同时，也能感觉到方便、快捷的服务，本人提出以下初浅的看法。 第一，首先要制定合理的政策。按《意见》规定，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负但的合规医疗费用给予保障。同时，在上述规定的基础上《意见》进一步要求，应结合本统筹地区实际情况，制定具体的相关政策。本人认为对城乡大病医疗补充保险资金补偿首先应设定起付标准，如城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险分开实施的地区，应根据城乡居民收入的差距分设不同的标准，按照常规城镇居民的起付标准应略高于农村参保居民，而在补偿比例上农村参保居民应略高于城镇居民。值得可喜的是大病保险不再局限于政策范围内，而是大病患者在基本医疗报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予报销５０％以上，这样真正体现了人情化。本人建议在制定政策时对