第十、十一 章 小脑疾病张玉斌.doc

第八章 小脑及邻近结构的外伤性损害 基本解剖基础 小脑及其邻近结构大多位于后颅窝内，后颅窝是颅腔三个窝中最大和最深的一个，解剖结构较为复杂。虽然后颅窝仅占颅腔容积的1/8，却包含有意识调节的通路、重要的自主神经功能、头部、躯干、四肢的运动能兴奋和感觉接受器，而且还是控制步态和平衡的中枢所在。后颅窝的范围从小脑幕切迹至枕骨大孔，并通过前者与幕上结构相同，通过后者与椎管相通。为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的必经之路，脑干和小脑是其固有成分，重要的生命中枢延髓位于其间，一旦受压容易造成中枢性呼吸、循环衰竭。 骨性结构：后颅窝骨性结构由枕骨、颞骨、顶骨和蝶骨围成，前界为鞍背、蝶骨体的后部、枕骨的斜坡部，后界为枕骨鳞部的下份，两侧为颞骨的岩部和乳突部、枕骨的外侧部和位于后上方的小部分顶骨乳突角。 硬脑膜：小脑的上面以小脑幕与幕上结构分开，小脑幕呈半月形，伸入小脑与大脑颞枕叶之间的大脑颞横裂内，中央高、两侧低，恰似一帐篷顶，幕顶与两侧最低点相差约30mm，其前内侧游离，呈“V”字型，围绕中脑，称小脑幕切迹，向前附着于后床突，后外侧缘附着于枕骨横窦沟，前外侧缘附着于颞骨岩部上缘，上面中线处有大脑镰附着。小脑镰位于正中矢状位，居于枕骨大孔后方，伸入小脑两半球后部之间，其附着缘内含有枕窦。 硬脑膜静脉窦：主要包括横窦、乙状窦、窦汇、直窦和枕窦。 脑室：第四脑室位于小脑和脑干之间，是一宽蓬状中线孔腔，其头侧通过中脑导水管连接第三脑室，尾侧通过正中孔连接枕大池，外侧通过外侧孔连接桥小脑角。 颅神经：12对颅神经中仅有嗅神经和视神经与后颅窝完全没有关系，其余的10对颅神经均与后颅窝相关。 血管结构：小脑及其邻近的动脉主要有小脑上动脉、基底动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、椎动脉等，主要的静脉可分为四组，包括浅静脉、深静脉、脑干静脉和桥静脉。 常见的外伤性疾病及诊疗 一、创伤性后颅窝骨折 1、概述：后颅窝骨折主要由枕部损伤引起，早期临床表现并不典型，伤情变化迅速，累及伤及并发伤常常是致命伤，因而病死率高。 2、诊断标准：①枕部有擦伤迹或皮下血肿②伤后痛且有进行性意识障碍③伤后缓慢进展性耳鸣及面部麻木，吞咽呛咳伴有迷走、副神经的刺激症状④项部疼痛严重且伴有项强，强迫头位，语言不清⑤心肺功能障碍或呼吸骤停⑥CT或X线片有骨线⑦参考脑脊液漏。 3：临床分型： Ⅰ型：CT扫描后颅窝枕骨单侧鳞部或髁部或双鳞髁部骨折，且骨折线延伸及枕骨大孔后缘。分为AB二个亚型，A型为伴有骨折附近的颅内血肿，B型伴有额极挫裂伤者。 Ⅱ型：CT扫描后颅窝岩斜缝裂开伴骨折，并发内听道骨折。分为ABC三个亚型，A型骨折伴有颅内血肿，B型骨折伴颞部严重脑挫裂伤及血管损伤，C型伴颅神经损伤。 Ⅲ型：CT扫描后颅窝前基底部骨折并发蝶骨融合部骨折。分为AB二个亚型，A型骨折伴桥脑损伤，B型骨折伴基底动脉损伤。 Ⅳ型：CT扫描后颅窝颞骨乳突部骨折及人字缝哚开或合并顶枕骨折。分为AB二个亚型,A型骨折伴有骑跨性硬膜外血肿，B型骨折伴有额极脑挫裂伤及积液。 Ⅴ型:CT扫描后颅窝枕骨大孔前后缘及侧缘骨折。分为AB二个亚型，A型骨折伴延脑挫伤，B型骨折伴舌下神经损伤。 Ⅵ型：CT扫描后颅窝混合复杂骨折。分为AB二个亚型，A型骨折伴外伤性桥小脑脚综合征，B型骨折伴颅内血肿。 4、分型与伤后病理生理： Ⅰ型骨折后的骨折断面、导血管及桥血管的损伤是发生后颅窝硬膜外或硬膜下或桥小脑脚血肿的原因，而枕鳞的粉碎骨折使小骨片进入小脑内，使挫伤的脑组织水肿进行性发展，亦可有桥小脑脚亚急性小血肿或碎骨片，相继缓慢出现面、听、舌咽、迷走、副神经损伤症状，可能产生外伤性桥小脑综合征。此型中枕骨大孔是一种延伸性骨折，继发脑干损伤较轻。但常伴有双额挫裂伤。 Ⅱ型骨折后可使基底窦和颈内动脉的岩骨段损伤，由于此型常伴有颞极及颞底的严重挫裂伤，血肿及颞底挫裂伤极易产生继发脑干损害。虽骨折断面出血不明显，但因岩骨折致面神经早期损伤，局部的出血机化或血肿压迫，导致面神经迟发瘫。 Ⅲ型骨折后伤及桥脑及丘脑下部，可使桥脑震荡，丘脑下部挫伤及挫裂伤，立即出现水肿，因水肿肿胀致昏迷时间长，由于基底骨折可使基底动脉挫伤发生痉挛，蝶窦融合部骨折常并发鞍背骨折，使蝶窦内积血，亦可产生蝶窦炎症。 Ⅵ型骨折后的骨折断面及窦汇，乙状窦、横窦损伤等。均是导致骑跨性血肿的原因，极易导致后颅窝占位效应，形成急性梗阻性脑积水，严重者产生枕骨大孔疝，短时间内危及生命。而颞骨乳突部位骨折可产生听神经损伤及脑脊液耳漏。 Ⅴ型骨折后首先伤及延髓，可使延髓震荡、挫伤及挫裂伤，若枕骨大孔前缘骨折内陷可伴有椎基底动脉的压迫，产生桥脑、小脑、颞底面的缺血改变，侧缘的骨折可使舌下神经移位或损伤，致舌运动障碍，亦可伤及寰枢椎区及第一颈髓。 Ⅳ型骨折具有后