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颅脑损伤病人标准护理计划颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括：（1）躯体移动障碍；（2）自理缺陷；（3）躁动；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）体温升高；（8）有褥疮发生的危险；（9）有颅内压升高的可能；（10）有植物生存的可能；（11）潜在并发症--颅内感染；（12）知识缺乏：脑外伤康复知识。 一、躯体移动障碍二、自理缺陷 三、躁动 【相关因素】 1.脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。 2.尿潴留、排便反射。 3.物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。 【主要表现】 病人处于无意识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼叫、不合作行为。 【护理目标】 1.病人躁动得到控制或缓解。 2.不发生继发性损伤。 【护理措施】 1.密切观察、分析躁动的原因。 2.加床栏，以防坠床，必要时专人守护。 3.不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。 4.适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体