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《兽药经营许可证》申请表 （非兽用生物制品经营） 申 请 单 位（ 签 章 ）： 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 日 期： 年 月 日 填 表 说 明 1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，一式一份，字迹不清、项目填写不全者不予受理。本表可以复印或自制（用A4纸打印）。 2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4． 经营范围：指兽药类别，如化学药品、中兽药或兽用生物制品等。 本表所填写人员应为企业专职工作人员。 根据需要，本表格填写项目可另附页。 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。 本表签章复印件无效。 □初次审领 □年审 □换证 □注销 □变更信息： □其它： 1.企业名称 2.注册地址 邮编 电话 传真 3.仓库地址及负责人 邮编 电话 4.法定代表人 学历/职称 从事兽药经营时间 5.法定代表人住址 邮编 电话 6.企业类型 7.经济性质 8.固定资产（万元） 9.流动资金（万元） 10.专营或兼营 11.批发或零售 12.年营业额（万元） 13.年利润额 14.经营范围 15.面积（㎡） 营业用房 ㎡ 冷库 ㎡ 仓储用房 ㎡ 其它 ㎡ 16. 职工情况 总数 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 17.现场验收人员审查意见 验收人： 年 月 日 18.县级兽医行政管理部门审批意见（非兽用生物制品经营） 审核人： 审批人： 盖章 年 月 日 19许可证编号 （20 ）兽经营证字 号 20.有效期 自 年 月 日至 年 月 日 21.备 注