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上海市特种设备监督检验技术研究院 电梯定期检验申请报验确认单 No： 使用 单位 确认 使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　 组织机构代码　　 　　　　　 使用单位地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　 　　 设备管理部门　 管理员　　　　 电话　　　　　　　　 　　 设备安装地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　 　　　　　 设备注册代码　　　　　　　　　　　　　　　上次检验报告书编号　　　 　　 设备名称　　　　　　　　　　　设备制造单位　　　　　 　　　　　 　　　　　 产品出厂编号　　　　　 　　设备编号　　　　　　　　　　　　 　　　 设备产地：□国产 □进口 　 层数　　 　 是否防爆：□是 □否 应急救援电话（固话） 盖章（或签字） 缴款单位全称　　　　　　　　　　 　　　地址　　 　　　　　　　 　 帐号　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　联系人　　　 　　 开户银行　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　 　　　缴款方式：□现金 □转帐 1．使用单位承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。 2．使用单位已收到《行风建设告知书》，并阅读、知悉其内容。 报验人签字　　　　　 　　　电话　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日 维保 单位 确认 维保单位名称　 　　　　　　　　　　　　　　　　联系人　　　　 　　　　　　 维保单位资质证号　 　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　 　　　　 1．维保单位承诺所提供的自检报告真实有效，并对此承担相应法律责任。 2．维保单位已收到《行风建设告知书》，并阅读、知悉其内容。 维保人员签字　　　　　　　　 电话　　　　　　　　　 日期　　　　年　　月　　日 检验 机构 确认 发票种类：□非税收入一般缴款书 □税控发票　 总金额　　 　　元 商定检验日期　 　 受理人员签字　　 　　 日期　　　　年　　月　　日 检验现场确认：本次共检验 台，其中整改 台，不合格 台，检验员签字 发票号码　　　　 　　　财务人员签字　 日期　　　　年　　月　　日 备注 1．电梯的层数是指从最底层站至最顶层站的层数。 2．电梯检验收费标准“沪价涉（92）第177号”。 1．本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。 2．检验检测机构通讯资料： 联系地址：上海市金沙江路915号　　　　　　　　　邮政编码：200062 联系电话 　　　　　　　　　传真号码 质量监督电话 上海市特种设备监督检验技术研究院 电梯定期检验申请报验确认单 （设备清单） 使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　 序号 设备编号 设备注册代码 设备名称 设备制造单位（产地） 产品出厂编号 设备安装地址 上次检验报告书编号 是否防爆 层数 检验费金额 　1 　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □是 □否 　　　 　　　　　 　2 　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □是 □否 　　　 　　　　　 　3 　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □是 □否 　　　 　　　　　 　4 　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □是 □否 　　　 　　　　　 　5 　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □是 □否 　　　 　　　　　 　6 　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □是 □否 　　　 　　　　　 　7