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药品类易制毒化学品单方制剂经营企业备案表 备案时间 年 月 日 经营单位印模 企业法人 企业特药主管负责人 签字： 签字： 电话： 手机： 电话： 手机： 企业指定经营部门： 市食品药品监督管理局（印签） 市药监局特殊药品专用章印模 经办人： 科室负责人： 局负责人： 办 证 人 签名 性别 有无违法 违纪记录 所 在科 室 电 话 手机 签名 性别 有无违法 违纪记录 所 在科 室 电 话 手机 办证人员身份证复印件 购买药品类易制毒化学品单方制剂申请表 申购单位（盖章）： 地址： 企业法定代表人（签字） 邮编： 固定电话 传真： 移动电话 企业特药主管负责人（签字） 联系电话 （固定、移动） 经办人（签字） 联系电话 （固定、移动） 经办人身份证号码 药品名称 上年购进数量 （支、片） 上年销售数量 （支、片） 本次购进计划 （支、片） 上次购进数量（支、片） 本年累计购进数量（支、片） 本年销售数量 （支、片） 现有库存量 （支、片） 上次购进分批号销售情况 药品名称 产品批号 销售数量（支、片） 库存量 备注：1、申请表必须如实填写，申请表将作为食品药品监督管理局对特殊药品检查的依据； 2、本表一式二份，省食品药品监督管理局一份，购用单位留存一份。 药品类易制毒化学品单方制剂销售流向核查表 经 营 单 位 名 称 （盖章） 填表人签字 主管负责人签字 法定代表人签字 上次购销凭证批准数量（支、片） 实际购买数量（支、片） 现有库存量 （支、片） 销 售 流 向 药品名称 产品批号 销往单位 数量 合 计 药监局核查意见： 经办人： 科室负责人： （特殊药品专用章） 备注：1、本表省局受理企业申请后委托市局现场核查的，市局应在5日内完成现场核查。 2、本页填不下可加附页，附页应加盖企业公章和市局特殊药品专用章。 药品类易制毒化学品单方制剂购买审批流程时限图 不符合受理条件 符合受理条件 5 2 （2日） （2日） 核发《购用证明》 发放《不予行政许可决定书》 批准的 不予批准的 报主管局长审批 （2日） 报处长复审 （1日） 报主管处长审核 （2日） 10 日 审批条件 资料齐全，符合法定形式，现场检查符合（相关规定） 经办人提出审查意见 （1日） （2日） 现场检查（必要时） 审 查 资 料 当场或5日内发 《受理通知书》 退回申请资料，发 《不予受理通知书》 接收申请资料 资料不全的 5日内一次性告知申请人需补正的全部资料，发《补正资料通知书》 申请人提出申请 提交一下资料： 1、申报资料目录； 2、购买药品类易制毒化学品单方制剂申请表； 3、单位介绍信（与备案件相符）