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心律失常急诊处理新进展 心律失常： 心脏搏动的频率，节律，起源部位，传导速度或激动的次序发生异常． 心脏传导系统示意图 需急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常 窦性心动过速：重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰、发热，缺氧等）。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作的某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。 需急诊处理的快速心律失常 室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而是处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。 心律失常的药物分类 Vaughan Willisms氏分类法 Ⅰ类：钠通道阻滞剂 Ⅰa类：抑制钠通道开放，同时抑制K+离子外流 Ⅰb类：抑制钠通道开放，促进K+离子外流 Ⅰc类： 抑制钠通道作用最强 Ⅱ类：β受体阻滞剂 Ⅲ类：钾通道阻滞剂 Ⅳ类：钙通道阻滞剂 其他常用心律失常药物 1.洋地黄类 2.腺苷（Adenosine)及三磷酸腺苷 3.硫酸镁(Magnesium sulfate) 4.异丙肾上腺素(Isoprenaline) 5.阿托品(Atropine) 6.氨茶碱(Aminophylline) 抗心律失常药物的治疗目的 1.减轻症状以及由于持续心律失常造成的心肌缺血、心衰或栓塞等 2.降低猝死率、总死亡率，延长患者寿命 CAST试验提示：心律失常与死亡率并非平行，单纯以抗心律失常效果作为治疗目的不恰当 　尖端扭转性室性心动过速 　窦性停搏 　三度房室传导阻滞 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 1终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即和任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 2改善血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 快速室上性心律失常 室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷。 也可选用β阻滞剂、普罗帕酮。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔。 心功能受损时 胺碘酮、地尔硫卓。 室上性心律失常的急诊药物治疗 房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。 ---按心功能不全进行综合治疗 ---对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。 ---日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。 ---根治需进行射频消融。 快速室上性心律失常 房颤/房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用β阻滞剂、钙拮抗剂、 地高辛。对常规控制率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛、地尔硫卓、 胺碘酮。 预激伴房颤/房扑 一般应立即电转复，若考虑药物治疗时， ----心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 ----心功能受损者只能选择胺碘酮。 需急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速：一般均可以终止发作。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。 快速室上性心律失常 房颤/房扑 转复窦律： ---电转复效果最确实，成功率高，副作用小。 ---心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特、普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔。 ---顿服普罗帕酮600mg。 ---心功能受损时选用静脉胺碘酮。 ---目前新开发的Ⅲ类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide)，替他沙米（Tedisamil)等。 快速心律失常处理程序 稳定的单形室速处理程序 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图； 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后