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浅谈如何走出城乡居民大病保险的困境 　　自2012年8月国家六部委联合行文，出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险己经正式运营已满一年。大病保险通过招标选定承办的商业机构，形成政府、个人与保险机构共担的大病保险形式，利用市场机制提高城乡居民医疗保障水平。其保险标的是根据地区大病高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比得出的超出基本医疗保险范围的高额医疗费用，保障人群是参加城镇居民医保的人群和新农合参保人群。 　　一、城乡居民大病保险现状 　　截止2013年8月底，全国共有27个省(区、市)发布了城乡居民大病保险实施方案，其中21个省84个地区开始实施，覆盖超过2亿人次的城乡居民。目前，全国大部分大病保险业务由大型保险公司承办，市场份额最大的为人保集团，项目覆盖了10个省份的21个地市。大病保险正式推广之前已经在各地试点，创造了代表性的“广东湛江模式，苏太仓模式，格阳模式”以及“北京平谷模式”，为后期大病保险的开展、推广积累了经验。各地区根据自身发展水平，在现有模式上进行了适应性调整，陆续启动了大病保险工作。大病保险是一项惠民举措，但是在推广运行过程中出现诸多问题，大病保险呈现疲态。 　　(一)经营状况不甚乐观 　　1.保险公司承保热情不高。与初期承保大病保险呈现“白热化”局面相比较，晚开展大病保险的地区却需要开展二次竞标，鼓励机构承保大病保险;甚至有中标团队采用弃标放弃承保。对于社保基金结余不足的地区，大病保险也迟迟难以推进。 　　2.各地大病保险普遍亏损。竞标初期，保险公司为了获得承保机会恶意压价竞争、串通报价，压低承保费率，将资金实力不强的企业排除在外，也为后期赔付埋下了隐患。中国人寿2013上半年业绩报告显示公司新开展大病保险业务承保利润亏损7500万元。保险公司难以控制大病保险的费用支出，人保集团中报显示，健康险实际赔付率及预期赔付率明显上升。承保机构不得不采取以险养险，并呼吁财政给予补贴。 　　(二)商业保险公司效率未显现 　　1.在大病保险设计中均持谨慎态度。在医疗保险报销项目设定上，多数大病保险的保障项目为基本医保目录中的病种，即使报销费用可以不受病种限制，只关注居民实际自担金额，但在实际操作中，报销项目的设定依然限制了保险公司的审核、报销流程。 　　2.报销效率低下。报销医疗费用时，社保机构与保险公司针对同一医疗费用进行重叠审核耗费部分资金，民众针对同一笔医疗费用反复在社保机构与保险公司间奔走，降低了办事效率。 　　3.未提供与健康相关的增值服务。虽然大病保险不得与其他产品捆绑销售，保险机构依然可以为大病保险提供与健康相关的增值服务，提高健康险业务的质量。尴尬的是，保险机构不仅怠于提供附加服务，中标的保险公司多为资金雄厚的寿险公司，鲜有专业健康险公司的身影，专业健康险公司并没体现其专业性。 　　二、城乡居民大病保险困境成因 　　大病保险出现经营疲态、效率低下等问题，根本上源于定位不明，也源自制度设计公平缺失以及在涉及公共福利问题上市场与政府的权责分配问题。 　　(一)定位不明晰 　　大病保险采用基本医保基金购买商业保险模式，保险公司得到社保机构划拨的结余资金，对于居民超出社保报销额度的医疗费用进行二次补偿。大病保险更倾向于划归社会保障范畴，将保险公司与社保机构“绑定”，按照保本微利的原则经营，存在保险公司的盈利性与社保机构的保障性的矛盾。若将大病保险界定为补充性商业健康保险，其统收统支的强制投保与保险公司经营的自愿性原则相违背。另外，有理论将大病保险定位为医保资金的再保险，保险公司为风险分入人。但再保险公司得到的是佣金收入，而部分大病保险模式要求保险公司按一定比例自负盈亏;再者，鉴于再保险平稳运行的基础是风险在空间与时间上的分散，采取招标承保方式获得大病保险经营权的保险公司多数难以将本地区的风险进行转移，也与再保险人的角色不符。 　　(二)制度设计公平性不足 　　从公平角度分析，大病保险虽然部分解决了医疗保险多轨制下的待遇不公，却也带来新的公平缺失问题。社会医疗保险旨在为居民医疗费用支出提供补偿，保障居民基本生活质量。购买大病保险资金来自城乡居民医保资金结余，对于医保资金没有结余或结余较低的地区，短期无法通过大病保险提高医疗保障层次，不利于实现医疗保障公平。从更广角度分析，大病保险也割裂了职工与城乡居民的保障体系，没有很好实现社会保障的二次分配作用。大病保险对于城镇职工、城镇居民与新农合制度医疗保险并轨，没有重大的推进作用，涉及的报销条件、补贴比例等一系列问题也会在一定程度上阻碍医疗并轨的实施。 　　(三)政策导向与市场选择矛盾 　　1.价格确定不自主。