广东省排污许可证申请表.docVIP

附件3 广东省排污许可证申请表 □申领 □换证 □变更 一、申请单位基本情况（申请单位填报） *单位名称(公章) 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 单位地址 市 区 镇（街道） 号 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保负责人及联系电话 *行业类别 排污种类 1、废水□； 2、废气□； 项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改、扩建项目□ *新鲜用水量（万吨/年） *能源消耗量（万吨标煤/年） 废水排放量（万吨/年） 废气排放量（万标立方米/年） 主要生产工艺 （可附页） 注：*指标填报请参考表格后附“服务指南摘要”。 废水治理设施处理能力(吨/日) 废水处理工艺 （可附页） 废气治理设施处理能力(标立方米/时) 废气处理工艺 （可附页） 变更内容及原因 （变更类别填写） 其他 二、水污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量 自动监测装置数量 排放去向 1、直接进入江河、湖、库等水环境 □ 2、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 3、进入城市污水处理厂 □ 4、直接进入污灌农田□ 5、进入地渗或蒸发地 □ 6、进入其他单位□ 7、工业废水集中处理厂□ 8、 其他□ 受纳水体 排污口信息 排污口 编号 排污口 名称 是否安装自动监测装置 自动监测 污染物种类 年废水排放量限值（万吨/年） 年度污染物排放量限值（吨/年） 化学需氧量： 氨氮： 总镍： 总铬： 其他： 废水排放执行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 三、大气污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量 自动监测装置数量 排污口信息 排污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 年废气排放量限值（万标立方米/年） 年度污染物排放量限值（吨/年） 二氧化硫： 氮氧化物： VOCs： 颗粒物（烟粉尘）： 其他： 废气排放执行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 四、申请单位需提交的相关材料 名称 是否提供 申领 1.申请单位营业执照或组织机构代码证法定身份证明（必交） 2.建设项目环境影响评价批复文件（必交） 3.建设项目环境保护竣工验收批复文件（必交） 4.排污口规范化验收（核查）意见（必交） 5.按规定应安装污染源自动监控设施的，提交自动监控设施验收合格资料（选交） 6.污染物（废水、废气及固废）申报登记资料（包括集中供热合同、纳污证明、锅炉注销证明或危险废物处置合同等反映排污情况的资料）（选交） 换证 1.最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告（必交） 2.现有企业原排污许可证正、副本（原件）（必交） 3.重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料 3.是否提交“污染源自动监控相关资料”，按项目环评批复意见及国家、省和市关于自动监控安装文件的要求； 4.是否提交“污染物申报登记相关资料”，根据项目现状对比原有环评批复、验收意见，涉及反映废水、废气及固废（含危险固体废物）发生变化的资料，需提供a.废水类：纳污证明（项目的污水排入工业或生活污水集中处理厂的）；b.废气类：集中供热合同（项目采用第三方的供热）、锅炉注销证明（项目停止使用原有锅炉的）；c.固废类：危险固体废物处置合同（项目产生危险固体废物的）。 5.申请表格可在佛山市南海区环境环保局网上下载,以上材料除现有企业原排污许可证正、副本应提供原件外，其他资料需提交企业盖章的复印件。 五、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（