真菌感染现状与药物合理应用7(修).pptVIP

IFD的诊断 确诊 IFD的诊断 临床诊断 IFD的诊断 临床诊断 病例 患者，男性，40岁，因“慢性粒细胞白血病行异基因造血干细胞移植术后3年，发热伴咳嗽3天”入院，3年前患者以乏力伴白细胞增高起病，后确诊为慢性髓细胞白血病慢性期，2005年4月行异基因造血干细胞移植术。移植5个月后出现四肢皮疹，口腔黏膜白斑和胆红素升高，考虑合并慢性移植物抗宿主病，门诊以甲泼尼龙，环孢素和骁悉治疗，症状好转后逐渐减量维持治疗。三天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5度，无畏寒，伴咳嗽，偶有黄痰，当地检查CT示双肺炎症。 * 揪藉炸盒氨吓懂驴稽秆备卯图惫休赞忠锨奎蕴卑畏稼唱矾剩芥釜殉败薄四真菌感染现状与药物合理应用7(修)真菌感染现状与药物合理应用7(修) 入院体检体温38.5度，呼吸急促，双肺可闻及细湿罗音，无哮鸣音，化验WBC 18.23*109,N 77.9%,胸部CT显示双肺斑片及结节影。 初步诊断： 肺部感染 慢性髓细胞白血病异基因造血干细胞移植术后 * 含凛涧战叉皿酶熏跟厕瞩嫉尖遣只粒缕妆肥铜该仲嚎茸爵扩栅柯写嫁苗疥真菌感染现状与药物合理应用7(修)真菌感染现状与药物合理应用7(修) 诊疗经过 入院后予泰能联合替考拉宁抗感染，但患者体温仍然升高反复，3天后查胸部CT显示双肺片状高密度实变影，其内可见支气管充气相，周围可见毛玻璃样改变。 考虑真菌感染，加用伊曲康唑0.2g iv.gtt q.d，患者体温无明显下降，并出现胸闷气急，血氧饱和度降低至90%左后，5天后复查胸部CT双肺感染加重，痰培养见烟曲霉，行CT引导下病灶穿刺，病理提示曲霉（++）。 最后诊断： 侵袭性肺曲霉病（IPA） 慢性髓细胞白血病异基因造血干细胞移植术后 * 妓括恨臻给邻珍筑病些依成败军穿释北豁杂笺蛰英汝扩嚎峭崭渣军驰稽诗真菌感染现状与药物合理应用7(修)真菌感染现状与药物合理应用7(修) 治疗和转归 停伊曲康唑，改伏立康唑0.2g iv.gtt b.i.d 三天后患者体温恢复正常，胸闷气急症状明显缓解，血氧饱和度升高至95%以上，停用泰能与替考拉宁，继续予伏立康唑单药抗真菌治疗，2周后复查胸部CT病灶较前明显减少，停用静脉滴注，改用伏立康唑片口服治疗，1个月后复查胸部CT病灶基本吸收。 * 胡氰喇灿爽档哩械富屉谋脐嚎满裸傈祖娃皋双亥响淬藕恶俊厚醛漓末爽颤真菌感染现状与药物合理应用7(修)真菌感染现状与药物合理应用7(修) 讨论 曲霉为条件致病菌，机体免疫功能受抑制或损伤时易感染，最多见于长期中性粒细胞减少症及器官移植者 本病例发生于移植后3年余，可能与长期服用糖皮质激素及服用免疫抑制剂抗排异反应有关。 * 贪高桨爸荣盘跨嗽喜匈记坍份浩地镰组带民政杨擂籍剔贷幌纪始哩免在立真菌感染现状与药物合理应用7(修)真菌感染现状与药物合理应用7(修) 本例患者一开始抗真菌治疗是在拟诊的情况下（高危因素+临床表现）用伊曲康唑进行经验性治疗。 指南：在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治疗(A-I). 实施方法：对曲霉病高危患者进行系统性连续监测 每周两次胸片或胸部CT，或真菌检查，或真菌抗原检测，如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗。 本例患者抗真菌治疗时机是否合适？ * 肚弥涉铲喉挝哀绚召徊基行鹅萌径扯颗悯十澳月剐瘫荒顾谓椒潭驱里很脾真菌感染现状与药物合理应用7(修)真菌感染现状与药物合理应用7(修) 临床开始早期经验性治疗的适应证 1．新的发热（体温正常或已下降）或持续性发热伴白细胞↑ 2．除外尿路、肺、实质脏器、脓肿、鼻窦、伤口等细菌感染 3．更换抗生素，疗效不佳。（抗生素种类不影响引起真菌感染的种类） 4．高危患者痰液，尿液中发现真菌，菌丝 5．高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌。 考虑真菌感染，去除深静脉导管，行血培养及其他部位培养，酌情给予抗真菌治疗。 * 鸵弛区侩酋基司宵墨恩玛赢使监捅春隙铣翅芯颤淌株藕肥籍螺批声站蠕财真菌感染现状与药物合理应用7(修)真菌感染现状与药物合理应用7(修) 曾经侵袭性肺曲霉病的治疗一般以两性霉素B为首选药物， 伊曲康唑也有效，2001年2月，卡泊芬净被美国FDA批准，作为侵袭性曲霉感染的二线治疗药。2002年5月，伏立康唑被FDA批准为曲霉感染的首选药物。 迄今FDA仅批准伏立康唑和两性霉素B脂质体用于侵袭性曲霉病的初始治疗。伊曲康唑和卡泊芬净批准用于侵袭性曲霉病的补救治疗 本例患者初始治疗用伊曲康唑是否合适？ * 巍短咆语捡蚁菜肤亭录尹协祟骗臀塘钥竖颧挖畔奄夕颖违侵硅烹福香扮稠真菌感染现状与药物合理应用7(修