V1S6-020胡卫列,张小明-男性不育症的手术处理-辛忠诚审阅精编.docVIP

第二十章 男性不育症的手术处理 Larry I.Lipshultz, ,MD. Anthony J.Thomas,Jr.,MD .Mohit Khera,MD,MBA,MPH 1、诊断程序 2、提高精子产生的方法 3、提高精子传送的方法 4、精子的回收 5、射精管梗阻的手术处理 6、解剖性、先天性、器质性不育症的治疗 7、基因异常导致的无精子症 8、细胞浆外注射精子行体外受精 男性不育症的手术处理在过去的十年里有了飞速发展。手术干预的进展主要在辅助生育和精子回收技术。一个明显的进步是输精管切除患者通过输精管再通，能够拥有他自已生物学特征的后代。更显著的是，精索静脉曲张患者通过革新的外科手术治疗而促进精子的成熟。 在美国，大约12%的20岁到39岁的男性行输精管切除术，使此术为泌尿外科最常见的手术（Massey 等,1984;Froste 等,1995）。每年至少500000人行输精管切除术，当中72%是在泌尿外科完成的。一项由美国国家健康统计中心的研究表明，43%的夫妇首次结婚后在15年内离婚或分居。可以预测，数目众多的已行输精管切除术的男性在他们离婚后将改变他们的生育观念。事实上，高达6%的男性输精管切除后最终渴望恢复输精管的再通。而且，6%的输精管切除者遭受医源性输精管损伤的痛苦，例如在疝修补术中可能要行输精管输精管吻合术（Sheynkin 等,1998）而且，在美国，输精管输尿管吻合术和输精管附睾吻合术日渐风行。然而，这些显微外科手术，对泌尿外科医生来说是最富有挑战和技巧的手术之一，需要专业训练和专门技能。 在不育症的原因中，精索静脉曲张目前认为是最具有手术治疗价值的。正常男性中有15%存在精索静脉曲张，其中40%有不育症（Nagler和Martinis,1997）。大约70%的继发性不育症者精索静脉曲张为一个基本病因（Witt和Lipshultz,1993）。而且，精索静脉曲张手术治疗不但能提高精子的产生率，也能提高血清睾酮浓度，阻止睾丸功能的进一步损害（Kass 和 Belman,1987;Cayan 等,1999）,也能使无精子症患者射精时推动返回的精子向前运动。众多研究表明：精索静脉曲张手术治疗仍是帮助无精子症伴精索静脉曲张及生育力低下的男子改善生育的最佳办法(Schlegel,1997;Penson 等,2002)。 最先进的辅助生育技术，尤其是精子卵浆内注射技术，对男性不育症的治疗有革命性的进步。12年前不能生育的男性现在可以通过此术获得生育。随着不断增加的辅助生育技术和它的成功率，精子提取技术需求越来越多。例如：睾丸活检不仅是明确诊断，也是通过精子提取，组合体外受精和精子卵浆内注射技术来治疗不育的手段。开放手术精子提取的不断发展，如显微镜下睾丸精子抽吸术，为泌尿外科医师提供了更多提取精子的方法。 外科治疗男性不育症分三类：诊断手术、提高精子生产的手术和提高精子传输的手术。诊断性手术包括睾丸活检、精囊抽吸及输精管造影。提高精子产生的手术主要集中在精索静脉曲张手术。提高精子传输的手术包括输精管输精管吻合术和输精管附睾吻合术，通常在输精管切除术之后，同时手术治疗解剖性、先天性和器质性不育：如尿道下裂手术，治疗无射精的电射精及Peyronie氏病。上述主题将在下面章节将详细讨论。 诊断程序 睾丸活检的适应证 睾丸活检仅当为了指导下一步治疗或精子提取时采用。活检前，患者应当进行详细的体检尤其检查双侧睾丸的大小及连贯性，附睾及输精管是否存在及其是否正常。有些患者有先天性精囊缺乏、促性腺激素水平正常、外形正常的睾丸在睾丸活检时将发现有正常的精子生成（Goldstein和Schlossberg,1988）。因此，诊断性睾丸活检并不适合这些患者。 如前面介绍的精子卵浆内注射技术而言，睾丸活检不但是诊断方法也是治疗方法。精子缺乏常由于下述三个原因：梗阻、精子生成完全缺陷或精子部分缺陷。诊断性睾丸活检适应于促卵泡成熟激素水平正常、睾丸大小连续性正常的无精子症者。通过活检区分患者的无精子症是由于梗阻还是精子生成失败引起的。然而，一个无精子症患者促卵泡成熟激素水平正常并不能保证有活的精子生成，促卵泡成熟激素水平升高很可能提示精子生成受损。无精子症患者伴有促卵泡成熟激素水平升高，尤其合并有双侧睾丸体积小（小于15cm3），通常为非梗阻性无精子症。此类患者若渴望通过精子回收或体外受精和精子卵浆内注射技术生育则应当进行睾丸活检既诊断又达到治疗目的（具体见精子回收章节）。多部位的活检标本或显微镜下抽吸的精子应为无梗阻性无精子症患者保存，以便外科医生及时寻找精子冷冻或及时行精子卵浆内注射体外受精。 一个睾丸的单纯活检结果并不能揭示精子生成的状态因为另一个睾丸或对侧睾丸未活检（Skakkebaek 等,1973;Kahraman 等,1