胸痛鉴别诊断.pptVIP

胸廓各部病变 带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核 急性胸痛特点 急性胸痛 胸壁 特点：疼固定，压痛，胸壁活动加剧 内脏 发作性胸痛 引起胸痛的主要急危重症 急性冠脉综合征 肺栓塞 主动脉夹层 气胸 食管穿孔 心包炎 急性冠脉综合征（ACS) 主动脉夹层（Aortic Dissection) 主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，指主动脉内血流渗入并分离主动脉中层形成的夹层血肿。 后果严重，如不予治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1％。 多见于中老年男性，男女比例2：1，3/4以上病人发病时超过40岁，高峰发病年龄在50－70岁 表1.主动脉夹层常用的分型方法 大多数病例在夹层发生前没有明确的诱因，而且临床表现差异颇大，主要症状包括： 疼痛 胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的首发症状，发生率高达96％，少数无症状，多为慢性。疼痛典型表现为突然发生的持续性剧痛，性质可描述为“撕裂样”、“刀割样”，有时甚至伴有濒死感。一般剂量的镇痛剂如吗啡不能使疼痛完全缓解。 疼痛的另一特点是转移性，通常与夹层延伸有关，而这种转移性仅见于17％的患者。 其他症状 主动脉夹层较少见的症状有：充血性心力衰竭（7％），晕厥（9％），脑血管意外（5％）、休克、缺血性周围神经病变、截瘫、心脏骤停或猝死，这些症状可与疼痛并存或单独出现。 心衰－近端夹层引起的重度主动脉反流。 晕厥－近端夹层破入心包导致急性心包填塞或降 主动脉破入胸腔 猝死－夹层破裂或冠状动脉突然闭塞 少数患者以并发症为首发表现： 1.急性心肌梗死－近端夹层内膜撕裂累及冠状动脉口，多见于右冠状动脉，表现为下壁心肌梗死。 2.神经系统－近端夹层累及无名动脉或左颈总动脉，表现为脑血管意外；脊椎动脉受累则表现为下肢截瘫。 3.泌尿系统－累及肾动脉，引起肾梗死或缺血，急性肾衰。 4.消化系统－急腹症 体征： 血压－高血压或低血压（心包填塞、急性重度主动脉反流、夹层破裂） 脉搏异常－脉搏减弱或缺如（1.夹层扩展至分支动脉，假腔扩大压迫主动脉真腔；2.内膜撕裂片可飘动部分覆盖分支动脉开口） 杂音－心脏杂音（主动脉反流的舒张期杂音）和血管杂音 实验室检查： ECG-无特异性改变，累及冠状动脉时可有相应变化。意义在于鉴别诊断。 胸片-最常见异常为主动脉影增宽，其次是上纵隔非特异性增宽。值得注意的是胸片正常不能排除夹层。 实验室检查 超声心动图 1.经胸超声心动图（TTE）：敏感性59%~85%，特异性为63%~96%，主要表现为主动脉根部扩张（舒张末期直径大于42mm）、主动脉壁增厚及代表内膜撕裂片的起伏的片状回声。 2.经食道超声心动图（TEE） 实验室检查 主动脉造影：过去的几十年中，主动脉造影是生前诊断夹层的唯一方法，是金标准。近年来随其他技术的应用，发现其敏感性并不高。而且费时，存在风险。 增强CT-通过“双腔”主动脉来诊断，敏感性为83-94%，特异性为87-100%。螺旋CT可显示主动脉及分支的三维图象，敏感性和特异性均为96-100% MRI-特异性和敏感性均高 当具有以下特征时，高度提示本病： 突发剧烈疼痛，特别是休克样症状而血压反而升高者； 疼痛部位随病程进展而发生转移； 新出现主动脉关闭不全、脉搏缺失或神经系统症状或体征； 疼痛与其他症状出现的时间间隔短，多在24小时以内。 诊断时注意除外其他原因，如心梗或急腹症 肺栓塞（PTE) LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION PTE 动脉血气分析 心电图 ＋临床表现 胸部X线平片 临床可能性评估 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除诊断价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA） DIAGNOSIS 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床、X线胸片、 ECG、 ABG D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA 寻找PTE的成因和危险因素（求因） 超声心动图 作为确诊手段:大面积PTE首选检查 提供PTE的间接征象 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常，左心室变小 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 估测肺动脉收缩压增高 鉴别诊断价值 排除威胁生命的其他疾病 鉴别急性和慢