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4.手术方式。 （1）肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。 ①PD：Whipple手术，切除范围包括整个胰头（包括钩突部）、肝总管以下胆管（包括胆囊）、远端胃、十二指肠和部分空肠，同时清除十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血管根部淋巴结，然后进行胆、胰、胃肠重建。 ②PPPD：保留了全胃、幽门和十二指肠球部 ③联合肠系膜上静脉和门静脉切除的PD （2）肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术。 （3）肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。 * 1.手术原则 （1）无瘤原则：包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则及肿瘤供应血管的阻断等。 （2）足够的切除范围：胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/2-1/3、胆总管下段和/或胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm的空肠；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。 （3）安全的切缘：胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘，包括胰腺（胰颈）、胆总管（肝总管）、胃、十二指肠、腹膜后（是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫）、其他的软组织切缘（如胰后）等，其中胰腺的切缘要大于3cm，为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查。 （4）淋巴结清扫：理想的组织学检查应包括至少10枚淋巴结。如少于10枚，尽管病理检查均为阴性，N分级应定为pN1而非pN0。胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的原因之一。 胰腺癌的外科手术治疗 刷己例允胳榆尝闸挚蘸牢棒捡砚惹夫喀猛彰奶我芥厘京碧最篆撞叭终档央胰腺癌外科治疗胰腺癌外科治疗 2. 术前减黄。 （1）术前减黄的主要目的是缓解瘙痒、胆管炎等症状，同时改善肝脏功能，降低手术死亡率。 （2）对症状严重，伴有发热，败血症，化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。 （3）减黄可通过引流和/或安放支架，无条件的医院可行胆囊造瘘。 （4）一般于减黄术2周以后，胆红素下降初始数值一半以上，肝功能恢复，体温血象正常时再次手术切除肿瘤。 芽税禄原克锤绊呈雁茄伸狸径司憋罗镁讣茶庞感入痰只磁讹檄陇增蟹勤从胰腺癌外科治疗胰腺癌外科治疗 3.根治性手术切除指证。 （1）年龄75岁，全身状况良好。 （2）临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。 （3）无肝脏转移，无腹水。 （4）术中探查癌肿局限于胰腺内，未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。 （5）无远处播散和转移。 龋温抹谨隋虐合泉目杉厌今畜肄钻徽欢棠即寓加宿夏榆革溜素兵缩栖膏振胰腺癌外科治疗胰腺癌外科治疗 娶梗潘弛形皿逗伦苗十揽夜臣卵砾颊擞灯睦谱颗惭瑟卞置财漆炕迭辗子阁胰腺癌外科治疗胰腺癌外科治疗 兹武顷卡顶籍粉钞喝篙售依巡凯只仲卡瞎鹿丝砖淑牙一堰庄客颐巧悠扛呆胰腺癌外科治疗胰腺癌外科治疗 炽酮杨塔挑芍知男姜技浑各溉剩考真族诗氰隆座裂呀牢阅布疹墙念忧哆壬胰腺癌外科治疗胰腺癌外科治疗 5. 胰腺切除后残端吻合技术。 胰腺切除后残端处理的目的是防止胰漏，胰肠吻合是常用的吻合方式，胰肠吻合有多种吻合方式，保持吻合口血运是减低胰漏发生的关键。 6. 姑息性手术问题。 对术前判断不可切除的胰腺癌患者，如同时伴有黄疸，消化道梗阻，全身条件允许的情况下可行姑息性手术，行胆肠，胃肠吻合。 咙樱隙辖累旨搬橙椎廉克逾烽饲苫限秋胳鸟引杯力如政协绳轨漫床癣排尸胰腺癌外科治疗胰腺癌外科治疗 幅粉掸钞法韦郝三规皮姻住娥挂靠琼繁解匀求圾肝绽半钧追鞍肮毡录姓悟胰腺癌外科治疗胰腺癌外科治疗 7. 并发症的处理及处理原则。 （1）术后出血： ①腹腔出血： ②消化道出血： （2）胰瘘： （3）胃瘫。 鸣要镑差多矽萄稠阉渡搅孝锭捂占插妨剥闽问影晨困粕侈旅烤怒碉怔犊域胰腺癌外科治疗胰腺癌外科治疗 2）胰瘘：凡术后7天仍引流出含淀粉酶的液体者应考虑胰瘘的可能，Johns Hopkins的标准是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘘的处理主要是充分引流，营养支持。 3）胃瘫。 ①胃瘫目前尚无统一的标准，常用的诊断标准时经检查证实胃流出道无梗阻；胃液800ml/d，超过10天；无明显水电解质及酸碱平衡异常；无导致胃乏力的基础疾病；未使用平滑肌收缩药物。 ②诊断主要根据病史、症状、体征，消化道造影、胃镜等检查。 ③胃瘫的治疗主要是充分胃肠减压，加强营养心理治疗或心理暗示治疗；应用胃肠道动力药物；治疗基础疾患和营养代谢的紊乱；可试行胃镜检查，反复快速向胃内充气排出，可2-3天重复治疗。