建设项目环境影响报告表（核技术利用项目）.doc-核技术利用.docVIP

核技术利用建设项目 （项目名称） 环境影响报告表 （项目建设单位全名称并盖章） 年 月 环境保护部监制  核技术利用建设项目 （项目名称） 环境影响报告表 建设单位名称： 建设单位法人代表（签名或签章）： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 电子邮箱： 联系电话：  （资质证书正本缩印件） 项目名称： 评价单位（盖公章）： 法人代表（签章）： 环评项目负责人： 编制人员情况 姓名 职称 证书编号 负责章节 签名  表1 项目基本情况 建设项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 注册地址 项目建设地点 立项审批部门 批准文号 建设项目总投资(万元) 项目环保投资(万元) 投资比例（环保投资/总投资） 项目性质 □新建 □改建 □扩建 □ 其它 占地面积(m2) 应 用 类 型 放射源 □销售 □Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类 □Ⅴ类 □使用 □Ⅰ类（医疗使用制备PET用放射性药物 □Ⅱ类 □Ⅲ类 其他 项目概述（1.简要介绍建设单位情况、项目建设规模、目的和任务的由来等；2.说明项目周边保护目标以及场址选址等情况，附项目所在地的区域图、项目周边关系图；3.改、扩建项目说明原有核技术利用项目许可情况，附原有项目辐射安全许可证等文件。） 表2 放射源 序号 核素名称 总活度（Bq）/ 活度（Bq）×枚数 类别 活动种类 用途 使用场所 贮存方式与地点 备注 注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。 表3 非密封放射性物质 序号 核素 名称 理化 性质 活动 种类 实际日最大操作量（Bq） 日等效最大操作量（Bq） 年最大用量（Bq） 用途 操作方式 使用场所 贮存方式与地点 注：日等效最大操作量和操作方式见《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB 18871-2002）。 表4 射线装置 （一）加速器：包括医用、工农业、科研、教学等用途的各种类型加速器 序号 名称 类别 数量 型号 加速 粒子 最大 能量（MeV） 额定电流（mA）/剂量率（Gy/h） 用途 工作场所 备注 (二)X射线机，包括工业探伤、医用诊断和治疗、分析等用途 序号 名称 类别 数量 型号 最大管电压（kV） 最大管电流（mA） 用途 工作场所 备注 (三)中子发生器，包括中子管，但不包括放射性中子源 序号 名称 类别 数量 型号 最大管电压（kV） 最大靶电流（μA） 中子强度(n/s) 用途 工作场所 氚靶情况 备注 活度（Bq） 贮存方式 数量 表5 废弃物（重点是放射性废弃物） 名称 状态 核素 名称 活度 月排放量 年排放总量 排放口 浓度 暂存情况 最终去 向 注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/L，固体为mg/kg，气态为mg/m3；年排放总量用kg。 2．含有放射性的废物要注明，其排放浓度、年排放总量分别用比活度（Bq/L或Bq/kg或Bq/m3）和活度（Bq）。 表6 评价依据 法规 文件 技术