护理纪录常见的错误-台北荣总员山分院.ppt

十、護記範例-腹脹 D：旁訴3天未解便 ,病人腹部叩診有鼓音,鼓起,硬、腸蠕動５－６次／ｍｉｎ。Ａ：1.by order予Glycerin ball 2 # st.2.Gascon 2# PO Tid st3.續觀察大便自解情形4.給予薄荷油採環型按摩腹部。 XXXN2 R:10/9 甘油球灌腸後30分鐘已解便,量少，叩診腹部無鼓音。 XXXN2 T：1.教導病人多喝水一天2000cc 2.教導養成定時排便的習慣3.教導多進食蔬菜水果。 XXXN2  D:經由醫師診視後，表示病人可出院A:1.依醫囑協助辦理出院手續2.檢視並拔除身上治療性管路3.告知下次預約門診時間4.予出院護理指導後並協助完成簽名T:1.衛教出院藥物服用方法2.衛教返家後照護應注意事項 。XXXN2 護記範例-出院 D:跌倒評估:6分，步態：小碎步不穩，評估肌肉力量：左上肢：5分、右上肢：5分、左下肢：4分、右下肢：4分A:1.給予預防跌倒標示於床頭2.查檢病房設備及用物安全3.兩側床欄拉起4.提供叫人鈴於伸手可及之處5.交班單上註明及三班列入交班6.將常用物品放置於隨手可拿之處T:1.衛教病人及陪伴者預防跌倒10知2.衛教病人及陪伴者，執行漸進式下床及變換姿勢方法3.衛教病人及陪伴者，保持地面乾燥及走道通暢。 XXXN2 護記範例-跌倒 D:因檢驗值異常HB:8.2mg/dl，依醫囑給予備血:血型: O型 ，RH: + 預輸血品: PRBC ，血量: 2U ，依醫囑予輸血前藥物: N/S 500CC IV ST 輸血前BT: 36.5 ℃，P: 86 次/分，R: 22 次/分，BP:108 / 60 mmHg A：1.由2位護士核對病人資料與血品相符，血袋號碼：812-856842-1 ，812-856831-2 2.於 15 ：00 開始輸血，並密切觀察有無輸血反應#T:衛教病人及陪伴者，出現輸血反應症狀。 XXXN2 R:輸血15分鐘後，BT: 36.2 ℃，P:92次/分，R: 20 次/分，BP: 112 /60 mmHg，無輸血反應，密切觀察生命徵象。 XXXN2 D:續輸第____袋血:血型: ，RH: 血品:___________，血量: ，測量BT: ℃，P: 次/分，R: 次/分，BP: / mmHg# A：1.核對資料與血品相符，血袋號碼：_________________2.於 ： 開始輸血，並密切觀察有無輸血反應。 XXXN2 R:於16：00 輸血結束，BT: 36 ℃，P: 84 次/分，R:20次/分，BP: 114/70 mmHg，無輸血反應，現臥床休息中。 XXXN2 護記範例-輸血 D:GCS:E4V5M6 ，P:96次/分，R:20次/分，BP: 148/88 mmHg#主訴疼痛，部位： 頭部、性質： 鈍痛 、頻率: 持續性 ，自評疼痛指數為 7 分A:1.依醫囑給予 scanol 1# po st2.給予轉移注意力活動如:提供輕柔音樂欣賞3.隨時評估疼痛改善情形4.頭部局部塗抹薄荷油。 XXXN2 護記範例-疼痛 護理記錄實例 入院護理評估表 護理計畫 護理記錄 個別護理指導 分級? 環境介紹內容? 台北榮總員山分院護理記錄書寫方式 是一種主要事實的溝通方式， 將某一段時間所發生事情的重要部 份，書寫下來以維持其連續性。 一、紀錄的定義 護理紀錄的法律意義 護理紀錄（Nursing Note） 是指護理人員所製作關於病人所有護理照顧的全部紀錄。 護理人員法25條：護理人員執行業務 時，應製作記錄。 (1)收集資料、溝通工具、擬定 計劃時的依據 (2)法律的證明文件 (3)提供統計或醫學研究用 (4)協助教育 (5)護理評價 二.記錄的目的 三、護理紀錄的功能 1.溝通照顧情形。 2.瞭解病人對護理活動的反應及病情的 改變。 3.提供評值、研究和改進照顧品質基礎 4.提供法律上的證明文件。 5.提供保險公司確認付費之用。 四、護理記錄的內容 　　係指護理人員對病人接受護理照護過程的書面記錄，內容包括護理評估內容、病人的健康問題(護理診斷)，所提供護理措施，及護理照護後病人的狀況。 ?紀錄可以使某一種事件或活動正 式產生法律效用。 ?未做紀錄的行動，等於沒有做。 五.護理記錄的準則(一) (1)合法性：病人接受醫療或護理的法律依 據，記錄不能遺失、塗改或偽造，且需 隨著病歷保存7年，記錄須用能長時間