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第四十九单元 颅内和椎管内血管性疾病 第一节 高血压脑内血肿 一、常见的出血部位 （1）外侧型，位于内囊的外侧（大脑皮质下及壳核）； （2）内侧型，位于内囊的内侧（丘脑、脑干）； （3）小脑型，位于小脑半球。 二、病情分级 Ⅰ级：轻型，病人意识清楚或浅昏迷，有轻偏瘫。 Ⅱ级：中型，病人昏迷，有完全性偏瘫，瞳孔等大或轻度不等。 Ⅲ级：重型，深昏迷，有完全性偏瘫，去大脑强直，双瞳孔散大，明显的生命体征紊乱。 三、手术适应证：手术目的主要在于清除血肿以降低颅内压。 （1）对于外侧型及小脑型出血经短时间非手术治疗及密切观察，病情继续加重时应手术治疗。 （2）对于内侧型出血及病情Ⅲ级者不宜作为手术治疗的对象。 （3）高龄且有系统性疾病，如心、肺、肝、肾等严重疾病时，不宜作手术治疗。【真题库】1．适合手术治疗的高血压脑内血肿是(2002) A．丘脑出血，深昏迷 B．内囊型血肿，深昏迷 C．桥脑出血，深昏迷 D．外侧型血肿，病情加重 E．外侧型血肿，病情稳定 答案：D(2002) 解析：丘脑出血和内囊型出血由于出血部位较深，同时深昏迷，手术效果不佳，一般不主张积极手术，对于外侧型出血，病情加重，为缓解病情，适合手术治疗。 第二节 蛛网膜下腔出血 一、概念 蛛网膜下腔出血（SHA）是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科疾病。 临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。其中自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。 二、自发性珠网膜下腔出血的病因 自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症，但均属少见。 【真题库】2．蛛网膜下腔出血最常见的病因是 A.脑外伤  B.出血性疾病  C.抗凝治疗 D.脑血管畸形  E.腰椎穿刺损伤 答案：D 解析：蛛网膜下腔出血是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。其他原因有：动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。（参考本科第六版教材第291页） 三、临床表现 1、出血症状：患者发病突然，发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识不清多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。20%患者出血后可抽搐发作。 有的患者不出现眩晕、项背痛、或下肢疼痛。脑膜刺激征（颈部抵抗，克氏征、布氏征、拉赛哥氏征阳性）明显，常在蛛网膜下腔出血后1～2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。 颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时治疗，一部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约占本病的1/3，一般多死于六周内。也有数月甚至数十年后再次破裂出血的。 2、颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见，占6%～20%，提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。 3、偏瘫：本病在出血前后产生偏瘫和轻偏瘫者约占20%，是病变或出血压迫运动区皮质和其传导束所致。 4、视力视野障碍：蛛网膜下腔血液可沿视神经鞘伸延，眼底检查25%患者可见玻璃体膜下片块状出血，这种出血在发病后1小时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10%～20%患者可见视乳头水肿。视交叉、视束或视放射受累则产生双颞偏盲或同向偏盲。 5、约1%的颅内动静脉畸形的颅内动脉瘤患者还可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血患者发病后数日可有低热，属出血后吸收热。 【真题库】2．男，21岁，右侧肢体抽搐2年。突然昏迷1小时。查体：神志浅昏迷，左侧肢体偏瘫。CT显示右额叶脑内血肿，临床诊断最可能是(2003) A．原发性癫痫 B．脑动脉硬化 C．脑动脉瘤 D．脑血管畸形 E．高血压脑出血 答案：D(2003) 解析：年轻人有抽搐病史，突然发病，CT诊断为颅内出血，其最常见的病因为脑血管畸形破裂。脑动脉硬化和高血压脑出血最常见于老年人，脑动脉瘤常见于中、老年人，一般无抽搐