广州市医保门诊指定慢性病待遇指引问答及准入标准.doc

广州市医保门诊指定慢性病待遇指引问答及准入标准 发表于：2010-9-28 16:42:08 作者：tangws 信息来源：市人社局 第一篇 指定慢性病待遇指引问答 一、什么是指定慢性病？ 答：指定慢性病是指按照《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（市人民政府令第11号）的规定，经市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门确定的，具有病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高等特点的慢性疾病。 二、目前，指定慢性病病种有几种？ 答：从2010年10月1日起，在原7种指定慢性病的基础上增加10种，合计共有17种： 原有的7种指定慢性病：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症; 新增的10种指定慢性病：慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。 三、什么是指定慢性病门诊专科药品目录？ 答：指定慢性病门诊专科药品目录是指按照《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（市人民政府令第11号）的规定，由市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门，根据参保人患指定慢性病的门诊基本用药需求划定的相应门诊专科用药范围；每个指定慢性病病种均有相应的门诊专科用药范围。属于指定慢性病相应门诊专科药品目录内的药费方可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。 《广州市基本医疗保险指定慢性病门诊专科药品范围》可登录广州市人力资源和社会保障信息网（）查询。 四、参保人在本市就医如何办理指定慢性病确诊审核手续？ 答：参保人患指定慢性病在本市就医，应到具有相应病种诊断资格的社会保险定点医疗机构办理确诊审核手续后，专科药费才可以按规定报销。具体办理程序如下： 主诊医师确诊后填写《广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名、医务（或医保）部门审核并盖章确认后，由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统，传送到本市医疗保险经办机构审核确认。 五、已办理原7种指定慢性病待遇确认的参保人还需重新办理确认手续吗？ 答：不需要，原已确诊并申办门慢医疗待遇的参保患者，将直接继续享受原有的门慢医保待遇。 六、已办理异地就医手续的参保人如何办理指定慢性病确诊审核手续？ 答：已办理异地就医的参保人，原已办理确诊审核手续的无需重新办理；未办理的可由本市具有相应病种诊断资格的社会保险定点医疗机构，或本人选定的二级以上异地就医医疗机构出具《证明书》及相关诊断证明资料，报本市医疗保险经办机构审核确认。 七、指定慢性病门诊医疗待遇有哪些？ 答：参保人患指定慢性病并办理了审核确认手续后，按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基本医疗保险统筹基金按以下标准支付： （一）参保病人在本市社会保险定点医疗机构门诊就医，或按规定在指定异地医疗机构门诊就医发生的门诊指定慢性病相应专科药费，由基本医疗保险统筹基金按本市社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）及指定基层医疗机构85％、其它医疗机构65％的标准支付。 （二）基本医疗保险统筹基金对参保病人门诊相应专科药费的最高支付限额为：城镇职工基本医疗保险（含城镇灵活就业人员医疗保险和非本市城镇户籍从业人员基本医疗保险）参保人员每病种每人每月150元；城镇居民基本医疗保险参保人员每病种每人每月100元。基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。 八、患有多种指定慢性病的参保人能够选择几种病种享受医疗待遇吗？ 答：患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中3种指定慢性病，享受相应的医疗保险门诊医疗待遇。 九、参保人可变更享受指定慢性病待遇的病种吗？ 答：如需变更病种，须同时具备以下2个条件： （一）原病种审核确认生效时间须超过12个月（不含12个月）以上； （二）在办理变更手续的当月，要求被变更的原已审核确认的病种药费没有进行报销。 十、患指定慢性病的参保人什么时候开始享受相应的门诊医疗待遇？ 答：患指定慢性病参保人在办理了指定慢性病审核确认手续通过后，即可享受相应的指定慢性病门诊医疗待遇。 十一、参保人患病住院期间，或享受门诊特定项目、普通门诊统筹待遇的同时能否享受指定慢性病门诊医疗待遇？ 答：参保人患病住院期间不得同时享受指定慢性病门诊医疗待遇；享受门诊特定项目、普通门诊统筹待遇的部分，不重复享受指定慢性病门诊医疗待遇。 十二、参保病人在定点医疗机构就医发生的指定慢性病门诊专科药费如何报销？ 答：参保病人在定点医疗机构就医发生的指定慢性病门诊专科药费，