法律援助案件审批表.docVIP

法律援助申请表 编号：（ ） 第 号 说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2.申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，在适当□内打√；如对应项无内容可填， 请填写“无”。 A 申请人基本情况（诉讼案件和其他法律事项中的当事人） A1 姓名：　　　　 A2 国籍 　　 A3 民族：　　 A4 性别：□男　□女 A5 出生时间： 年 月 日 A6 文化程度： A7 婚姻状况：□未婚 □初婚 □丧偶 □离婚 □再婚 □复婚 □其他 A8 健康状况：□健康或者良好 □一般或较弱 □有慢性病（请注明 ） □有生理缺陷（□聋哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷） □残废 □请注明 A9 证件类型： A10 证件号码： A11 户籍地： A12 住所地： A13 邮政编码： A14 工作单位或雇主： A15 职业： A16 人群类别（可交叉）：□低保对象社会福利机构中由政府供养人员特困职工优抚对象灾民农民(农村“五保”对象农民工)军人军属老年人在校生未成年人 (学龄前儿童辍学生单亲家庭儿童 )其他 B 代理申请人基本情况 B1 姓名：　　　　 B2 与被代理人的关系：　 B3 证件类型： B4 证件号码： B5 工作单位或雇主： B6 职业： B7 住所地址：　　　　　　　　 B8 邮政编码： B9 联系方式： C 对方当事人基本情况 C1 姓名或名称：　　　　 C2 与申请人的关系：　 C3 住所地址： C4 联系方式： 　　　　　　　　　　　　 D 申请事项情况 D1 申请法律援助事项的类型: □民事 □刑事 □行政 □国家赔偿 □执行 D2 案由：□请求社会保险待遇 □请求最低生活保障待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求支付劳动报酬、经济补偿金、赔偿金 □请求给付（□赡养费 □抚养费 □扶养费） □人身损害赔偿（□医疗事故 □交通事故□工伤 □其他〈注明〉 ） □要求变更或者解除收养、监护关系（因遭受□家庭暴力□虐待□遗弃） □受害方要求离婚（因□遭受家庭暴力 □遭受虐待 □遭受遗弃 □对方重婚 □有配偶者与他人同居） □主张因见义勇为或保护社会公共利益的行为而产生的民事权益纠纷 □农业承包合同或承包经营权纠纷 □环境污染损害赔偿纠纷 □其他（注明） D3 申请事项法律状态: □仲裁 □调解 □交涉 □司法程序：（□一审 □二审 □申诉申请听证 □审判监督 □特别程序 □督促程序 □公示催告程序 □企业法人破产还债程序 ） □其他（注明） D4 申请人在申请事项中的法律地位: D5 申请援助方式:□刑事代理 □刑事辩护 □刑事自诉代理 □刑事附带民事诉讼代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □仲裁代理 □国家赔偿代理□执行代理 □行政复议代理 □其他（注明） E 申请人提交证明及材料目录(复印件) 序号 名称 页数 序号 名称 页数 1 6 2 7 3 8