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法律援助申请表 编号：（ ）授审字 [ ]第 号 说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2、申请人应如实填写本人的实际情况。 3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。 注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 申请人基本情况 姓名： 性别： 出生日期： 民族： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍所在地： 住宅电话： 工作单位： 职业： 工作电话： 通讯地址： 邮政编码： 文化程度： □文盲 □小学 □中学 □大专以上 身体状况： □健康 □残疾 □严重疾病 人群类别： □残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □一般贫困者 □其他 是否曾申请过法律援助： □否 □是 前次申请时间： 地点： 申请编号： 申请人在申请事项中的法律地位： 民事（行政 仲裁）：□原告 □被告 □第三人 刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他 申请法律援助方式： □刑事辩护 □刑事被害人代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □仲裁代理 □公证 □非诉讼调解 申请法律援助事项案由： □婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿 □请求抚恤金等其他 申请事项法律状态： □尚未进入法律程序 □诉讼中（ □侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审 □再审） □仲裁中 □调解中 □行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复 申请法律援助的案情理由概述： 其他情况说明： 申请人家庭每月基本经济情况： □无收入 □职业收入（含离退休金） 元 □救济金 元 □其他收入 元 月平均收入： 申请人家庭成员情况： 姓名 年龄 关系 收入 职业 备注 申请人家庭每月基本经济开支： 基本生活费用合计 申请人供养人口费用合计 备注 住房（租金、管理等） 日常生活费用 教育费用 医疗费 其他必要开支 申请人家庭现有价值千元以上财产状况： 总价值 （元） 财产项目 财产价值（元） 申请人家庭自有物业状况： 地址： 建筑面积： 平方米 产权证书编号： 使用状况： □自用 □出租 申请人： （签名） 年 月 日 附：申请人提交证明及材料 顺序 名称 页数 顺序 名称 页数 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 司法部法律援助中心统一印制