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硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展 哈医大附属第一医院 心内科 张翠丽 硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展 硝酸酯类药物 药物简史 分类 给药途径的选择 作用机制 心血管疾病中的应用建议 硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗 急性期治疗 临床应用存在的问题及解决方法 不良反应、禁忌症及慎用情况 总结 药物简史 硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展 硝酸酯类药物 药物简史 分类 给药途径的选择 作用机制 心血管疾病中的应用建议 硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗 急性期治疗 临床应用存在的问题及解决方法 不良反应、禁忌症及慎用情况 总结 以下情况主张静脉使用硝酸酯 急性冠状动脉缺血综合症 AMI PTCA前后，CABG前后 溶栓再通后，残留狭窄还存在， 此处还存在阻力和痉挛 不稳定性心绞痛 左心衰伴肺水肿，降低前负荷，改善心内膜下血流，减少心肌氧需求 伴血压明显升高者 硝酸酯静脉给药的优点 避免肝脏首过代谢效应 迅速达到治疗量的血药浓度 易于维持恒定的血浆药物水平 输注停止后作用在短时间内消失 抑制血小板聚集 抑制血小板粘附 减少血栓形成 减少血小板血栓诱导的血管收缩 以下情况不主张静脉应用硝酸酯 AMI 心动过速伴低血压 左室充盈压正常 如：下壁心梗伴右心梗塞，常依赖充盈压维持心排血量，如用后左室充盈压下降则不利 其他：贫血，头部创伤，青光眼，妊娠或哺乳期妇女，营养不良，严重肝肾功能不良。 硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展 硝酸酯类药物 药物简史 分类 给药途径的选择 作用机制 心血管疾病中的应用建议 硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗 急性期治疗 临床应用存在的问题及解决方法 不良反应、禁忌症及慎用情况 总结 硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展 硝酸酯类药物 药物简史 分类 给药途径的选择 作用机制 心血管疾病中的应用建议 硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗 急性期治疗 临床应用存在的问题及解决方法 不良反应、禁忌症及慎用情况 总结 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死 伴有持续缺血症状的NSTE-ACS患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.5mg）舌下含化总计3次。此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（ⅠC） NSTE-ACS患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。应用静脉硝酸甘油不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂或ACE抑制剂（ⅠB） 指南推荐 非ST段抬高型心肌梗死 硝酸酯类不应该用于NSTE-ACS患者伴以下情况者：（1）收缩压＜90mmHg或低于基线30mmHg或以上；（2）严重的心动过缓（＜50bpm）或心动过速（＞100bpm）但缺乏心衰症状；（3）右心室心肌梗死（III C） 硝酸酯类不能用于为治疗勃起功能障碍而应用磷酸二酯酶抑制剂（应用西地那非24小时内或他达拉非48小时内）的NSTE-ACS患者（III C） 指南推荐 ST段抬高型心肌梗死 硝酸酯类:STEMI最初24-48h静脉滴注硝酸酯类药物用于 缓解持续缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿 (I B) 发病48h后，为控制心绞痛复发或心功能不全，如不妨碍β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的使用，仍可静脉或口服应用 (I B) 如不存在复发性心绞痛或心功能不全，继续使用硝酸酯类 药物可能对患者有帮助，但其价值尚需研究确定 (IIb B) 指南推荐 ST段抬高型心肌梗死 如患者收缩压低于90mmHg或较基础血压降低30%、严重心动过缓(心率50次/min)或心动过速(心率100次/min)、拟诊右心室梗