病例二不规则抗体筛查阳性的输血病历.docVIP

病例一 大腿血肿-多重耐药菌感染、静脉血栓-恶性肿瘤病历 讨论点：1、临床医师（肝胆外科、骨科）谈治疗体会及经验总结。 2、医技科室，病理科、超声科、CT室提出相关诊断及鉴别诊断依据。 3、病案科谈诊断编码，质控科总结 病历介绍 患者信息 3613027753、3614002444 一、第一次住院（住院天数36天，2013-12-22 至2014-1-27） 主诉 女，57岁，农民，因发现左大腿包块1个半月切开引流术后2周入院。 现病史 患者于1个半月无明显诱因出现左侧大腿包块，直径约14cm，质软。2周前曾在彭泽县中医院行切开引流术，术中见大量暗红色血凝块，术后至今切口仍大量暗红色渗出，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“左大腿血肿切开引流术后”收入我科住院治疗，自发病以来，精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显增减。 既往史 既往一般健康状况良好，预防接种史不详，否认肝炎，结核等传染病史，无高血压、心脏病史，无外伤及手术史，无食物及药物过敏史，无输血史。 入院查体体温36.8℃ 脉搏70次/min 呼吸20次/min 血压140/80mmHg专科情况：左侧大腿内侧切口长约6cm。肿块腔内有较大腔隙，并积有暗红色渗出液。 辅助检查： 暂缺 鉴别诊断： 1 左侧腹股沟淋巴结结核：多先午后低热、盗汗、会阴区或下肢淋巴结肿大史，肿块红肿质硬压痛界限清楚，淋巴结结核形成寒性脓肿可有长期不愈，局部活检有助于诊断。 2.左侧大腿痈：左侧大腿包块，局部红肿热痛明显，切开可见大量脓液引出。 初步诊断：左大腿血肿切开引流术后 诊疗经过 .1、外科常规2级护理，普食。2 完善相关检查。3 局部换药。 病程记录 2013-12-27 患者切口敷料仍有暗红色渗出，患者诉有头晕不适，患者头晕不适考虑失血性贫血引起。血液分析：血红蛋白 81g/L;查体：体温37.4℃换药时拔除填塞纱布后仍可见大量暗红色液体。考虑患者切口仍有出血继续予以纱布填塞，必要时请骨科会诊。 2014-1-3 体温36.8℃，左侧大腿内侧切口长约6cm。肿块腔内有较大腔隙，并积有暗红色渗出液。左下肢彩超提示：左下肢股浅静脉起始处、腘静脉、胫后静脉起始处血栓形成。大腿根部至中段肌肉层内血肿。入院后予以完善相关检查诊断为：1.左侧大腿血肿切开引流术后 2.左下肢静脉血栓。患者现左大腿血肿腔每日仍有大量暗红色液体，请骨科会诊后认为患者有深静脉血栓，术中探查血栓脱落等情况风险较大，建议暂时予以低分子肝素钙抗凝治疗。告知患者病重病情。 2014-01-08 副主任医师+术前小结 经保守治疗后血肿无明显改善，今日予以行左下肢血肿切开探查术，术前告知患者家属手术相关风险，患者家属同意手术并签字为证予以完善术前准备。（补充：体温37.8℃，前3天，最高体温39.0℃，） 2014-01-09 04:19术后记录 患者今日在全麻下行左侧股动脉、股浅动脉、股深动脉探查+股深动脉远端结扎+大腿内侧血肿清创术。 2014-01-12 08:11术后第三天，患者未诉特殊不适。查体：一般生命体征平稳，腹平软，全腹部无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分，左下肢足背动脉搏动正常，患肢无水肿，切口干燥无异常渗出。患者切口分泌物细菌培养提示：屎肠球菌，药敏提示多重耐药，予以隔离治疗，告知患者家属病情，继续予以头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染支持对症治疗（补充：？体温37.0℃）。 2014-01-21 阶段小结 因发现左大腿包块1个半月切开引流术后2周入院。经完善相关检查诊断为：1.左侧大腿血肿切开引流术后 2.左下肢静脉血栓。入院后保守治疗18天后无明显好转，于2014年1月8日晚行左侧股动脉、股浅动脉、股深动脉探查+股深动脉远端结扎+大腿内侧血肿清创术，术后患者左大腿内侧创口内无明显渗液，复查血管彩超提示：左侧腘静脉血栓形成，股浅静脉中段血栓部分吸收。今日方宏才副主任医师查房看过病人认为患者下肢深静脉血栓建议继续予以抗凝治疗。 2014-01-27 患者今日未诉特殊不适要求今日出院，××副主任医师今日看过病人嘱其继续口服华法林抗凝治疗，注意定期复查血凝四项，有情况及时随诊。 出院医嘱 继续口服华法林2.5mg 抗凝治疗，1周后复查血凝四项。患者切口已经间断拆线，患者切口细菌培养为肠屎球菌（多重耐药）注意接触隔离。 .不适及时随诊。 二、第二次住院（住院天数44天，2014-2-3 至2014-3-19） 主诉 因左大腿血肿术后1月入院 现病史 患者于2014年1月因左大腿血肿在我院行左侧股动脉、股浅动脉、股深动脉探查+股深动脉远端结扎+大腿内侧血肿清创术。今来感左大腿局部肿胀并伴有低热症状，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“左大腿血肿切开引流术后