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自费出国留学中介服务机构资格申请表
自费出国留学中介服务机构资格申请表
（样本）
申办机构名称：
所在地：
申办日期： 年 月 日
中华人民共和国教育部编制
申请书
注：申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章
申办机构及其法定代表人情况
申办机构名称（中、外文） 通讯地址 邮编： 省/区 市
电话：
传真： e-mail： 申 办 机 构 法 定 代 表 人 此处
粘贴
本人
照片 姓名 出生日期 性别 学历 职 务 履 历
3、中介服务机构及其主要负责人情况
中介服务
机构名称
（中、外文） 通讯地址 邮编： 省/区 市
电话：
传真： e-mail： 中 介 服 务 机 构 主 要 负 责 人 此处
粘贴
本人
照片 姓名 出生日期 性别 学历 职务 履 历
中介服务机构工作人员情况
姓 名 出生日期 性别 学历 职务 备注 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 注：请在备注栏中注明具有外语、法律、财会和文秘专业资格的人员。
其他情况
中介服务
机构必备
资金以及
资信情况 与中介服务机构签署合作意向书或交流协议的外国高校以及其他教育机构的名单 拟开展的
中介服务
业务内容 设区市教育行政主管部门的审核意见
经审核，符合福建省《自费出国留学中介服务机构资格认定与监督管理工作实施办法》的有关要求。现将该机构的《自费出国留学中介服务机构资格申请表》及所附材料和证明一并报上。
请予资格认定。
设区市教育行政主管部门（章）
年 月 日
审核人：
电话：
传真：
地址：
e-mail：
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