受理编号.docVIP

受理编号： 南京市药品零售企业（连锁门店、单体店） 《药品经营许可证》换发申请审查表 企业名称（印章）　　　　　　　　 经营方式　　　　　　　　　　　　　 原《药品经营许可证》证号：　　　　　 受理日期：　　　　　　年　　　月　　　日 南京市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、申请人应在提出换证申请时，填写本表封面和企业基本情况。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 营业场所实测使用面积 经营范围 经营 方式 仓库地址 仓库实测使用面积 通过GSP认证时间 年　　月 上年药品销售额 （万元） 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务 技术职称 质量负责人 职务 技术职称 联系人 电话 邮政编码 人员情况 从事质量 药学技术人员数 职工总 管理、验 执业药 主 管 数 收、养护 主任 副主任药 药师 其它 人员总数 师 药师 师 药 药士 师 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 审 批 意 见 许可的内容、 事项 企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日