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β受体阻滞剂治疗慢性心衰的应用要点 心衰患病率 心衰治疗模式的转变 传统治疗： 强心、利尿、扩管 基本机制 ?-Blockers Limit the donkey’s speed, thus saving energy 适应证 所有慢性收缩性心衰、NYHA Ⅱ～Ⅳ级病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级(LVEF40％)的患者 在利尿剂和ACEI基础上加用 尽早、终身 适应证 症状改善常在治疗2～3个月后才出现。即使症状不改善，亦能防止疾病的进展 不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药 禁忌证 支气管痉挛性疾病（COPD不是禁忌） 心动过缓 二度及以上房室传导阻滞(除非已安置起搏器) 有明显液体潴留 目标:清晨静息心率55—60次/分,不低于55次/分 可用于慢性心衰的β受体阻滞剂 β受体阻滞剂的比较 美托洛尔 琥珀酸美托洛尔：作用更平稳 酒石酸美托洛尔：价格低廉 比索洛尔 β1受体选择性高-对外周血管、支气管功能、糖脂代谢影响较小 半衰期长-作用平稳、依从性好 肝肾双通道代谢-剂量不受肝肾功能障碍影响 卡维地洛 优点：全面阻滞β1、β2、α1受体-有效性高 缺点：初始治疗增加剂量时可能致体位性低血压 不良反应监测 低血压 出现于首剂或加量的24-48 小时内 首先停用不必要的血管扩张剂 可将ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量 伴有低灌注症状则应将β受体阻滞剂减量或停用 不良反应监测 液体潴留和心衰恶化（1）： 3天内增加2 kg，应立即加大利尿剂用量 慢性心衰急性加重时应注意鉴别是否与β受体阻滞剂的使用有关 如有关，多发生在启用或剂量调整时 心衰轻或中度加重，先加大利尿剂和ACEI量 如病情恶化，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用 不良反应监测 液体潴留和心衰恶化（2）： 避免突然撤药。每2-4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，需再加量或继续用β受体阻滞剂 必要时可短期静脉应用正性肌力药 不良反应监测 心动过缓和房室传导阻滞： 心率低于55次／min或伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应减量 停用其他可引起心动过缓的药物 小结 β受体阻滞剂是治疗慢性心衰的基石之一 在利尿剂和ACEI的基础上加用 起始治疗前患者需无明显液体潴留 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和酒石酸美托洛尔 目标：清晨静息心率55～60次/分 从极低剂量开始，缓慢加量 监测不良反应 告知患者重视随访，调整剂量 谢谢！ β受体阻滞剂治疗心衰机制 抑制心脏和血管重构 拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用 消除儿茶酚胺对外周血管的损害? 上调心肌β受体 减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死的危险 部分β受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除氧自由基 短期应用→明显抑制心功能 长期应用→改善心功能→ 延缓和逆转心肌重构 Primary Outcomes of ? Blockers in Heart Failure * 中国心力衰竭流行病学调查及其患病率.中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6 5年生存率：心衰≈肿瘤 0.9%！ 4000000！ 以神经内分泌抑制剂为主的治疗 ACEI/ARB β受体阻滞剂 利尿剂 ± 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 Hunt SA ,et al. J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82;中华心血管病杂志，2007；35(12):1076-1095. ER, extended release. Adapted from: MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353:2001-2007. CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. Packer M, et al. N Engl J Med. 2001;344:1651-1658. Follow-up (months) Time (days) CIBIS-II 比索洛尔 安慰剂 n=2647 p0.0001 0 200 400 600 800 Probability of survival COPERNICUS Survival (%) 34% Mortality: 34% 35% 卡维地洛 安慰剂 n=2289 P0.001 Months 0 4 8 12 16 20 24 28 MERIT-HF Cumulative mortality (%) 20 15 10 5 0 安慰剂 n=3991 P=0.0062 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 1.0 0 0 3 6 9 12 15 18