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关于血行播散性肺结核的CT表现及应用分析 　　0　引言 　　血行播散性肺结核是指结核分枝杆菌一次或多次进入血液循环，并造成肺部弥漫病变以及相应的病理生理改变和临床表现。本文就12例血行播散性肺结核的CT表现分析如下： 　　1　资料与方法 　　1.1　一般资料收集近 4 年来本院诊治的血行播散性肺结核患者的 12例，回顾 CT 检查资料。其中男 8 例，女 4 例，年龄 26~72 岁，平均年龄 41.3 岁。患者大多数体弱多病，免疫力低下。经影像学检查结合血液结核分枝杆菌 PCR 检测诊断急性粟粒性肺结核 3 例，亚急性或慢性血行播散性肺结核 9 例，其中 7 例为结核性脑膜炎。3 例患者就诊时体温高达 39~40℃，同时伴有盗汗和乏力咳嗽、咳痰 ( 白色泡沫痰 )、咯血、胸痛等。9 例患者长期低热或阶段性发热，同时伴有咳嗽及胸痛等症状。 　　1.2　检查方法所有患者给予胸部多层螺旋 CT 扫描，以肺窗观察。患者取平卧位，行普通 CT 扫描或 HRCT 扫描。影像处理后，由经验丰富的医师进行阅片。 　　2　结果 　　3 例急性粟粒性肺结核，CT 平扫可见两肺弥漫病灶，背侧病灶分布致密且部分融合，其他肺野呈粟粒样结节或斑片状磨玻璃密度影。从双肺尖到肺底的弥漫性均匀分布，病灶大小较为均匀，呈 l~3mm 粟粒样结节影，病灶的密度均匀，薄层或 HRCT 显示更为清晰;但在纵隔窗 CT 图像上一般不能显示肺内粟粒样结节影，有时叮见纵隔淋巴结略肿大。9 例亚急性或慢性血行播散性肺结核 CT 表现与 X 线平片类似，即呈现“三不均匀”的特点，但显示病变性质与部位及范围更加清晰、直观和准确。病灶的分布表现为中卜肺野多，下肺野少的特点;病灶大小明显不一致，既可出现粟粒大小的结节，亦町形成大结节或肿块及实变病灶，有时还可出现空洞与支气管播散。各病灶的密度亦呈高低不均多样化改变，既有钙化、纤维化，也有实变、渗出及磨玻璃密度影。有时可伴有肺外其他部位结核病变。 　　3　讨论 　　急性血行播散性肺结核早期主要发生于肺间质，表现为肺泡间隔增厚、明显充血，部分可见巨噬细胞;继而在肺泡间隔、小叶间隔、脏层胸膜及血管支气管束周围出现增殖性结节和渗出坏死性栗粒样结节，结节边界清楚，呈弥漫性分布，大小较为均匀，直径为 1~3mm，呈黄白色及灰白色改变，中央呈 T 酪样坏死，周边还可见单核细胞、淋巴细胞及朗格汉斯细胞等[1]。早期的急性粟粒性肺结核一般不合并小气道损害，但随着病情的进展可引起小气道病变，导致支气管内播散。当老年人发生急性粟粒性肺结核时，影像学往往表现为多样性，较少呈现“三均匀”的特点。临床上起病急骤，大多表现为稽留型或弛张型高热(39~40℃ )，咳嗽、咳痰、呼吸困难以及盗汗和乏力等严重症状，痰结核分枝杆菌检查为阴性，一般诊断不难。当临床和影像学表现不典型时，须与其他类似征象的肺部弥漫性疾病进行鉴别。其一要与弥漫性肺转移瘤进行鉴别诊断。弥漫性肺转移瘤 CT 上表现为双肺弥漫分布的粟粒样结节影时，与急性粟粒性肺结核在影像鉴别上较为困难。 　　一般肺弥漫转移瘤的结节以中下肺野外带或胸膜下分布为主，结节大小可均匀，也可大小不一，界限清楚，边缘光滑;有时可在肺内检出较大结节占位性病变。其二要与结节病进行鉴别诊断。结节病是一种累及全身多系统的非干酪样肉芽肿性病变，多见于 20~40 岁CnrC，80%~90%可累及胸部。临床上表现为劳累性呼吸闲难与干咳，呈临床症状轻与影像学表现重不对称性特点。典型 CT 表现为双侧肺门对称性淋巴结肿大;当出现肺部改变时，75%~90%表现为网织结节阴影，特点为双肺弥漫分布、边界清晰小结节影，多沿支气管血管束、脏层胸膜下与叶间裂分布。其三要与弥漫性细支气管肺泡癌进行鉴别诊断。 　　细支气管肺泡癌 CT 表现呈多样性，其中呈弥漫性肺结节表现者需与粟粒性肺结核鉴别。弥漫性细支气管肺泡癌可呈广发的斑点状、结节状阴影，大小不等，密度不均，部分可融合形成较大结节或斑片状实变阴影;亦可出现小空洞或小囊性改变;病灶由上至下，由外至肺门区逐渐增多。