各类项目安全评价范本安全评价所需主要资料清单.doc

安全现状评价所需主要资料清单 HYPERLINK /soft/tag.asp?name=%B0%B2%C8%AB%C6%C0%BC%DB 安全评价范本列表 企业基本概况（可以参考以前的现状报告） 企业安全管理组织机构设置情况，专职安全管理人员情况。 输送、储存的危险化学品名称、日常储存量及年储量。 周边情况（四个方向的周边设施距评价项目的距离,到围墙就可），地理位置图、周边关系图、厂区在总平面布置图、建构筑物一览表（见附表）。 项目涉及到的主要设备表（包括特种设备，应标出，填写见附表） 公用工程：1）供配电情况（主要包括供电来源，供电负荷，供电系统采用何种形式接地系统，采用的自控情况、可燃气体检测报警设置情况）、2）建筑物及设备设施防雷防静电情况、3）给排水、4）消防系统（包括消防水和灭火器材的设置）、5）采暖及通风。 劳动定员，管理人员情况。企业的安全管理情况，企业的三项制度的建立情况，应急预案的建立备案情况 营业执照复印件 土地房产证明 公安消防验收合格证复印件 避雷检测报告复印件 主要负责人、安全管理人员安全资格证书复印件 特种作业人员清单 特种设备、安全阀、压力表检测报告及使用证复印件及汇总表 可燃气体和有毒气体检测报警装置检测合格证复印件及汇总表 安全生产事故应急救援预案备案登记表 重大危险源备案证 制定及颁布的各项安全管理制度、岗位责任制及安全操作规程 企业地理位置图 周边环境图 厂区平面布置图 消防布置图及消防设施配备图 说明：证书类为A4纸制复印件，其他皆应为电子版材料。 1-1　涉及的主要危险化学品一览表 序号 名称 规格及型号 数量 单位 备注 一 危险化学品储存 单位盖章： 填表人： 日期　 表1-2 设备一览表（可用其他形式表格） 序号 单元（场所） 设备名称 材质 主要介质 温度（℃） 压力（MPa） 备注 单位盖章： 填表人： 日期　　　　　　　　（注：如有台帐可提供相应的台帐） 表1-3 法定检测汇总表 序号 类别 检测部门 数量 检测数量 检测时间 法定检测周期 备注 特种设备、安全附件、消防报警仪器、气体浓度检测设施、自控仪表 填写单位（公章）： 填报人： 　　　　　　　　填写日期： 表1-4　建构筑物一览表 序号 单元(场所) 建构筑物名称 结构 层数 建筑面积 m2 耐火等级 使用年限 层高（米） 备注 填写单位（公章）： 填报人： 填写日期： 表1-5　企业机构岗位设置一览表 序号 部门名称 人数 岗位数量 是否符合安全要求 备注 填写单位（公章）： 填报人： 填写日期 表1-6　安全设施汇总表 序号 单元（场所） 设施名称 数量或其它 实际状况 备注 一 检测、报警设施 二 设备安全防护设施 三 防爆设施 四 作业场所防护设施 五 安全警示标志 六 泄压和止逆设施 七 紧急处理设施 八 防止火灾蔓延设施 九 灭火设施 十 紧急个人处置设施 十一 应急救援设施 十二 逃生避难设施 十三 劳动防护用品和装备 安全阀、爆破板、压力表、液位计、气体浓度检测仪、消防报警装置、机械设备防护罩、强制通风设备、防护栏杆、防护平台、安全标志和消防标志、安全水封、事故储槽、事故柜、事故照明和应急电源、防雷防静电设施、安全附件、紧急制动开关 注：上表填写时按照工序分开填写。 填写单位（公章）： 填报人： 填写日期： 表1-7消防设施（包括消火栓、灭火器、火灾报警等）分布一览表 序号 单元（场所） 器材名称 数量 实际状况（是否有效） 备注 填写单位（公章）： 填报人： 填写日期： 表1-8可燃气体报警器分布一览表 序号 单元（场所） 规格型号 检测介质 防爆等级 数量 安装位置 备注 填写单位（公章）： 填报人： 填写日期： 表1-9 劳保用品配置表 序号 岗位 劳保用品名称 数量 实际状况（是否按照要求发放使用） 备注 填写单位（公章）： 填报人： 填写日期： 表1-10 特种设备检测取证情况一览表 序号 设备名称 使用证号 设备注册代码 检测日期 有效期 一 压力容器 二 锅炉 三 起重设备 四 厂内机动车辆 五 压力管道 填写单位（公章）： 填报人：